Эффективность тиазидных диуретиков, как и петлевых диуретиков, зависит, но крайней мере частично, от секреции проксимальных канальцев, которая помогает им достичь своего места действия. Однако, в отличие от Пд, связываемость с белками плазмы у Тд значительно варьирует, следовательно, в зависимости от этого можно определить влияние, оказываемое клу-бочковой фильтрацией почек на доставку специфичного диуретика в канальцы.
Бензотиазиды (тиазидные диуретики) были первым классом препаратов, разработанных для блокирования переносчика Na+/Cl- в дистальном нефроне. Препараты со сходными фармакологическими свойствами были названы тиазидоподобными диуретики, даже если они технологически не были производными бензотиазина. Тиазидиые и тиазидоподобные диуретики предупреждают максимальное разведение мочи и снижают способность почек усиливать клиренс свободной воды, поэтому они могут способствовать развитию гипонатриемии.
Тиазидиые диуретики усиливают резорбцию ионов Са2+ в дистальном нефроне несколькими путями, что иногда приводит к небольшому увеличению количества ионов Са2+ в сыворотке. В отличие от этого, резорбция ионов Mg2+ уменьшается, и при длительном применении этих диуретиков может развиться гипомагниемия. Усиленная доставка NaCl и жидкости в собирающей проток напрямую усиливает секрецию К+ и Н+ в этом сегменте нефрона, что может привести к клинически значимой гипокалиемии.
Местом приложения действия этих препаратов в дистальном извитом канальце является котранспортер Na+/Cl-. Этот котранспортер обладает 50% гомологией аминокислот с котранспортером Na+/K+-2Cl- в восходящей части петли Генлс, но нечувствителен к действию фуросемида. Котранспортер na+/Cl- (или его родственные изоформы) также присутствует на клетках сосудистой системы и многих других органов и может усиливать некоторые другие эффекты (например, антигипертензивные) этих диуретиков.
Эффективность тиазидных диуретиков, как и петлевых диуретиков, зависит, но крайней мере частично, от секреции проксимальных канальцев, которая помогает им достичь своего места действия. Однако, в отличие от Пд, связываемость с белками плазмы у Тд значительно варьирует, следовательно, в зависимости от этого можно определить влияние, оказываемое клу-бочковой фильтрацией почек на доставку специфичного диуретика в канальцы.
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов
Минералокортикоиды, например альдостерон, вызывают задержку соли и воды и увеличивают экскрецию К+ и Н+, связываясь со специфическими минералокортикоидными рецепторами. Проведенные исследования выявили, что спиронолактоны блокируют эффект минералокортикоидов. На основе этого были разработаны специфические антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Ключевые слова: альдостерон, антагонист минералокортикоидных рецепторов, антагонист альдостерона, спиронолактон, эплеренон, Эспиро, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Ключевые слова: альдостерон, антагонист минералокортикоидных рецепторов, антагонист альдостерона, спиронолактон, эплеренон, Эспиро, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Для цитирования: Задионченко В.С., Ялымов А.А., Шехян Г.Г. и др. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: место в практике кардиолога. РМЖ. 2018;1(II):120-125.
Mineral corticoid receptors antagonists: the place in the practice of a cardiologist
Zadionchenko V.S. 1 , Yalymov A.A. 1 , Shekhyan G.G. 1 , Shchikota A.M. 1 , Ivanova N.A., Terpigorev S.A. 2 , Kabanova T.G. 2 , Nikishenkov A.M. 2
1 A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy
Key words: aldosterone, mineralocorticoid receptor antagonist, aldosterone antagonist, spironolactone, eplerenone, Espiro, arterial hypertension, heart failure, myocardial infarction.
For citation: Zadionchenko V.S., Yalymov A.A., Shekhyan G.G. et al. Mineral corticoid receptors antagonists: the place in the practice of a cardiologist // RMJ. 2018. № 1(II). P. 120–125.
В статье представлен обзор основных эффектов альдостерона. Представлены данные крупных клинических исследований, в которых продемонстрировано несомненное преимущество селективного антагониста минералокортикоидных рецепторов эплеренона над спиронолактоном.
Введение
Эффективность антагонистов альдостерона в терапии АГ
Эффективность антагонистов альдостерона в терапии ХСН
Только для зарегистрированных пользователей
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов — новая группа лекарственных препаратов, применение которой считается перспективным при лечении ХСН.
Опубликовано в журнале:
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Блокаторы альдостероновых рецепторов
Новый подход к лечению ХСН связан с использованием блокаторов альдостероновых (минералокортикоидных) рецепторов — спиронолактона и эплеренона, которые в прошлом рассматривались всего лишь в качестве представителей одной из подгрупп калийсберегающих диуретиков [1].
Для ХСН характерны повышенные концентрации альдостерона в плазме крови. По некоторым наблюдениям, при ХСН гиперальдостеронемия является прогностически неблагоприятным признаком.
Двойным механизмом гиперальдостеронемии у больных с ХСН объясняется, почему подавление чрезмерной активности РАС с помощью ингибиторов АПФ не приводит к нормализации плазменных концентраций альдостерона. Для ослабления нежелательных эффектов гиперальдостеронемии требуется применение специфических антагонистов альдостерона, среди которых наиболее известным является спиронолактон.
Спиронолактон является специфическим блокатором альдостероновых (минералокортикоидных) рецепторов, которые, помимо почечных канальцев и надпочечников, обнаружены в сердце и стенке артерий. Спиронолактон может также тормозить активность альдостеронсинтетазы и, таким образом, уменьшать синтез альдостерона. Кроме того, он тормозит активность 5альфа-редуктазы. В результате уменьшается образование альфа-изомера альдостерона, который обладает большей минералокортикоидной активностью, чем его бета-изомер.
Недавно в эксперименте было показано, что спиронолактон предотвращает ремоделирование сердечно-сосудистой системы, вызываемое альдостероном. При совместном назначении альдостерона и спиронолактона не развивается ни гипертрофия левого желудочка, ни миокардиофиброз [2-4].
Учитывая антагонизм спиронолактона в отношении неблагоприятных эффектов альдостерона у больных с ХСН, было предпринято рандомизированное плацебо-контролирумое исследование RALES Mortality Trial.
Целью этого исследования было оценить влияние низких доз спиронолактона на смертность больных с ХСН III-IV ФК и с фракцией выброса левого желудочка менее 35%, которые получали стандартную терапию, включавшую ингибиторы АПФ, петлевые диуретики и сердечные гликозиды. После рандомизации 822 больных дополнительно получали спиронолактон (25 мг/сут) и 841 больной — плацебo.
Таким образом, в настоящее время не следует широко использовать амиодарон для лечения бессимптомных и малосимптомных желуцочковых аритмий у больных с систолической дисфункцией левого желудочка с целью профилактики внезапной смерти [6].
В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании DIAMOND у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка дофетилид недостоверно снижал смертность от всех причин и от сердечных причин — в среднем на 6% и 7%. При этом дофетилид снижал потребность в госпитализации больных в связи с сердечной недостаточностью, что объясняют способностью препарата предупреждать развитие пароксизмов мерцания предсердий [10].
Следовательно, наряду с бета-адреноблокаторами амиодарон и дофетилид могут использоваться для улучшения прогноза у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка и желудочковыми аритмиями.
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов — новая группа лекарственных препаратов, применение которой считается перспективным при лечении ХСН.
Таким образом, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов обеспечивают более эффективный, более избирательный (селективный) и более специфический подход к торможению чрезмерной активности РАС по сравнению с ингибиторами АПФ, и, к тому же, отличаются превосходной переносимостью.
Первым блокатором АТ1-ангиотензиновых рецепторов, эффективным при приеме внутрь, является лозартан (козаар), который был синтезирован в 1988 г. В середине 90-х годов завершены клинические испытания других блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов, таких, каквалзарган, золарзартан, ирбезартан, кандезартан, лозартан, тазозартан, телмизартан и эпрозартан.
Всего в двух длительных рандомизированных исследованиях изучались эффективность и безопасность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов при длительном применении у больных с ХСН.
В многоцентровом исследование ELITE смертность в группе больных с ХСН II-IV ФК и с фракцией выброса левого желудочка не более 40%, леченных лозартаном, была примерно вдвое ниже (в среднем на 46%), чем в группе больных, получавших ингибитор АПФ каптоприл. Общее число случаев смерти и (или) госпитализации в связи с сердечной недостаточностью достоверно снизилось под влиянием лечения лозартаном, в среднем, на 32% [13].
Таким образом, в настоящее время нет бесспорных доказательств благоприятного влияния блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов на смертность и (или) потребность в госпитализации (по сравнению с ингибиторами АПФ) больных с ХСН. Поэтому блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать для лечения ХСН лишь в тех немногих случаях, когда ингибиторы АПФ не могут использоваться из-за развития ангионевротического отека или мучительного кашля.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция как мощные артериальные вазодилататоры могут быть полезными для уменьшения посленагрузки на левый желудочек у больных с ХСН. С сожалению, все антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным действием, которое наиболее выражено у таких кардиоселективных препаратов, как верапамил и дилгиазем. По этой причине верапамил и дилгиазем не подходят для длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка.
- первичном гиперальдостеронизме;
- застойной сердечной недостаточности;
- эссенциальной артериальной гипертензии;
- циррозе печени (при отеках, асците);
- гипокалиемии.
Антагонисты альдостерона: показания и противопоказания
В список блокаторов альдостерона входят препараты с содержанием активных веществ: спиронолактона, эплеренона, канреноата калия. Лекарственные средства отличаются механизмом воздействия, при этом обладают одинаковым эффектом.
Спиронолактон
Спиронолактон — неселективное лекарственное средство, схожее со структурой прогестерона. Характеризуется 100%й биодоступностью, быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тракта. Его максимальная концентрация наблюдается через 2-6 часов после применения. Промежуток времени, необходимый для снижения концентрации препарата в организме варьируется от 13 до 24 часов. Диуретический эффект наблюдается на 2-5 сутки после начала терапии.
Спиронолактон является антагонистом андрогеновых рецепторов и агонистом прогестероновых, что может вызвать нарушение менструального цикла, гинекомастию у мужчин, гирсутизм, снижение либидо.
На основе, активного ингредиента спиронолактона производятся препараты под наименованиями: Спиронолактон, Верошпирон, Альдактон, Спирикс, Урактон.
При каких проблемах назначают препараты с содержанием спиронолактона:
- первичном гиперальдостеронизме;
- застойной сердечной недостаточности;
- эссенциальной артериальной гипертензии;
- циррозе печени (при отеках, асците);
- гипокалиемии.
Применение препаратов запрещено при:
- индивидуальной непереносимости к компонентам;
- острой почечной недостаточности;
- повешенной концентрации калия в организме;
- гипонатриемии;
- болезни Аддисона;
- в первом триместре беременности.
Побочные эффекты, лечение спиронолактоном может вызвать:
Эплеренон
Эплеренон – диуретик антагонист альдостерона, калийсберегающий диуретик. Характеризуется биодоступностью 69% и максимальной концентрацией примерно через два часа после перорального приема.
Селективное лекарственное средство не влияет на рецепторы половых гормонов и не провоцирует нарушение половой сферы, чем отличается от спиронолактона.
В перечень препаратов антагонистов альдостерона входят: Декриз, Инспра, Рениаль, Эплепрес, Эплеренон Стада, Эспиро, Эплетор.
Показания к применению, назначение препаратов оптимально при:
- инфаркте миокарда;
- хронической сердечной недостаточности;
- артериальной гипертензии.
Прием лекарственных средств недопустим при:
- индивидуальной непереносимости;
- гиперкалиемии;
- почечной и печеночной недостаточности;
- лечении другими калийсберегающими препаратами или содержащими калий, сильными ингибиторами изофермента сyр3а4.
Использование данных препаратов может спровоцировать:
- эозинофилию;
- гиперкалиемию, дегидратацию, гипонатриемию;
- бессонницу;
- головокружение, обмороки, головные боли;
- тахикардию, инфаркт миокарда;
- сильное снижение артериального давления, тромбоз;
- кашель;
- диарею, запоры, тошноту, рвоту;
- кожные высыпания, гипергидроз;
- судороги, мышечные боли;
- сбои в работе почек;
- астению.
Беременным и кормящим женщинам применение данной группы лекарственных средств возможно при острой необходимости только с разрешения врача.
При длительном лечении антагонистами альдостерона необходимо контролировать клинические и биохимические показатели организма для раннего выявления побочных эффектов.
Лекарства могут назначаться в качестве монотерапии или входить в схему лечения заболеваний. При этом следует исключить самолечение и применять их только после разрешения лечащего врача с учетом характеристик других используемых препаратов.
Фибринолитики (активаторы плазминогена) различаются по механизмам и избирательности (селективности) воздействия на фибрин. По механизму действия выделяют непрямые активаторы плазминогена (стрептокиназа) и фибринолитики, которые воздействуют на плазминоген непосредственно.
Различают следующие виды лекарственных взаимодействий.
Общие принципы назначения лекарственных средств людям пожилого возраста не отличаются от таковых для других возрастных групп, однако обычно требуется применение препарата в более низких дозах.
Вазопрессорные препараты становятся препаратами выбора в ситуациях, когда попытки увеличения ударного объема крови применением препаратов с положительным инотропным действием и коррекцией объёмов жидкости не приводят поддержанию адекватной перфузии органов. Как правило, вазопрессоры используют в реа.
Фибринолитики (активаторы плазминогена) различаются по механизмам и избирательности (селективности) воздействия на фибрин. По механизму действия выделяют непрямые активаторы плазминогена (стрептокиназа) и фибринолитики, которые воздействуют на плазминоген непосредственно.
Блокаторы β-адренергических рецепторов, или β-адреноблокаторы, — группа препаратов, способных обратимо блокировать β-адренергические рецепторы. Их используют в клинической практике с начала 60-х годов XX века для лечения ИБС и нарушений ритма сердца; позже стали использовать для лечения АГ, а в.
Изучает механизм действия лекарственных средств, а также их биохимические и физиологические эффекты. В ее задачи входит описание &.
Индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, артериальная гипотензия, острый ИМ с вовлечением ПЖ, выраженные тахикардия или брадикардия при остром ИМ, неустранённая гиповолемия, недавний приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (как мини.
Роль ангиотензина II в регуляции АД
Лекция для врачей «Антагонисты минералкортикоидных рецепторов в контексте сердечно-сосудистого континуума». Лекцию для врачей проводит Арутюнов Григорий Павлович -заведующий кафедрой внутренних болезней Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, заслуженный врач России, д.м.н., профессор.
В лекции для врачей рассматриваются следующие вопросы:
Антагонисты рецепторов АТП хорошо переносятся (близким по уровню к плацебо).
Противопоказаны при гипотонии, гиперкалиемии, дегидратации, стенозе почечных артерий, беременности (I триместр — категория С, триместр — категория D), кормлении грудью, в детском
Ключевые слова: РАСС, ангиотензин II, рецепторы ангиотензина II, антагонисты рецепторов ангиотензина II, фармакодинамика, фармакокинетика.
1990-е ознаменовались созданием нового перспективного класса гипотензивных препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензинальдостероновую систему (РААС) — антагонистов рецепторов АТ11. Появлению этого класса способствовало более глубокое изучение механизмов функционирования АТ-зависимых биологических процессов и открытие в организме человека специфических рецепторов, через которые АТ11 реализует свои эффекты.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ АТП
Поиск другого подхода к блокированию РААС привел к открытию в организме специфических рецепторов, через которые АТ11 реализует свои эффекты, и созданию новой группы препаратов, блокирующих эти рецепторы, — антагонистов рецепторов АТ11.
Рис. 8.1. Пути образования АТ11
Наиболее хорошо изучены в настоящее время 2 типа рецепторов к АТ11, выполняющих разные функции: АТ1-тип и АТ2-тип. (табл. 8.1).
АТ1-рецепторы локализованы в сосудистой стенке, надпочечниках, печени. Через АТ1-рецепторы реализуются неблагоприятные эффекты АТ11: вазоконстрикция, секреция альдостерона, вазопрессина, норадренолина, задержка жидкости, пролиферация гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов, активация САС, а также механизм отрицательной «обратной связи» — образование ренина.
Действие ингибиторов АПФ не является специфичным, он представляет собой кининазу, разрушающую брадикинин, необходимый для синтеза вазодилатирующих простагландинов (PgE, PgI) и оксида азота (NO). С этим механизмом действия ингибиторов АПФ связано и развитие наиболее значимых ПЭ — кашля, сыпи, ангионевротического отека, чрезмерной вазодилатации и резкого снижения АД. Антагонисты рецепторов АТ11 обладают специфичным дейс-
Функции рецепторов к ATII
• стимуляция синтеза и секреции альдостерона
• канальцевая реабсорбция Na+
• снижение почечного кровотока
• пролиферация гладкомышечных клеток сосудов
• гипертрофия сердечной мышцы
• усиление высвобождения норадренолина
• стимуляция высвобождения вазопрессина, эндотелина-I
• торможение образования ренина
• высвобождение окиси азота и простациклина
• дифференцировка и развитие эмбриональных тканей
твием и блокируют только биологические эффекты АТ11 на уровне АТ1-рецепторов, не изменяя активность АПФ и не вмешиваясь в кининовую систему.
Сравнение гуморальных эффектов ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов АТП представлено в табл. 8.2.
Сравнение влияния антагонистов ATi-рецепторов и ингибиторов АПФ на РААС
ФАРМАКОЛОГИЯ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ АТП
Первым неселективным антагонистом АТ-рецепторов был препарат пептидной природы — саралазин, не нашедший широкого клинического применения ввиду быстрого распада в организме и внутривенного способа введения.
В настоящее время созданы непептидные антагонисты рецепторов АТП. По химическому строению антагонисты рецепторов АТП относятся к 4 группам:
• бифениловые производные тетразола (лозартан, кандесартан, ирбесартан);
• небифениловые производные тетразола (телмисартан);
• небифениловые не тетразолы (эпросартан);
• негетероциклические производные (валсартан).
Некоторые антагонисты рецепторов АТП являются фармакологически активными (телмисартан, ирбесартан, эпросартан); другие — представляют собой пролекарства (лозартан, кандесартан) (табл. 8.3).
Антагонисты рецепторов АТП отличаются более высокой степенью селективности к АТ1-рецепторам, чем к АТ2-рецепторам (показатель АТ1-селективности составляет 10000-30000:1).
Классификация антагонистов рецепторов АТП
Характеристика связывания бифениловых производных с АТрецепторами
ФАРМАКОДИНАМИКА АНТАГОНИСТОВ
АТ1-РЕЦЕПТОРОВ
Антагонисты АТ1-рецепторов имеют сложный нейрогуморальный механизм действия, включающий влияние на две наиболее важные системы организма — РААС и САС, участвующие в патогенезе развития многих сердечно-сосудистых заболеваний ( табл. 8.5).
Роль ангиотензина II в регуляции АД
Гемодинамические и нейрогуморальные фармакодинамические эффекты блокаторов АТ1-рецепторов обусловливают их применение при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.
Механизм гипотензивного действия антагонистов АТ1-рецепторов складывается из устранения вазоконстрикции, вызванной АТ11, снижения тонуса САС, натрийуретического действия. Сравнение выраженности гипотензивного эффекта антагонистов АТ1-рецепторов по данным мета-анализа Conlin PR (2000) представлено в табл. 8.6.
Сравнение выраженности гипотензивного эффекта антагонистов АТ1-рецепторов
Препараты
Степень снижения САД, мм рт.ст.
Степень снижения ДАД, мм рт.ст.
Больные
Результаты рандомизированного исследования TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist)
Предпосылки к проведению исследования
Цель исследования
Проверить гипотезу о том, что прием спиронолактона по сравнению с плацебо приведет к снижению частоты развития осложнений и смертности у больных с сердечной недостаточностью и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.
Структура исследования
Международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование: средняя продолжительность наблюдения 3,3 года.
Больные
В исследование включали больных мужчин и женщин 50 лет или старше с СН и СФВЛЖ (при наличии субъективных симптомов и объективных признаков сердечной недостаточности в сочетании с указаниями в анамнезе на госпитализацию и/или повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида в крови), у которых фракция выброса левого желудочка была более 45% в отсутствие повышенного уровня систолического артериального давления и при уровне калия в крови менее 5,0 ммоль/л.
Вмешательство
Критерии оценки/Клинические исходы
Основные результаты
Неблагоприятные исходы, включенные в основной комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития остановки кровообращения с успешной реанимацией и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН в группе спиронолактона и группе плацебо развились у 20,4 и 18,6% соответственно (отношение риска 0,89 при 95% ДИ от 0,77 до 1,04; p=0,138), а частота развития таких исходов достигала 6,6 и 5,9 случаев на 100 человеко-лет соответственно.
Однако в группе спиронолактона по сравнению с группой плацебо отмечено статистически значимое снижение частоты госпитализаций, обусловленных утяжелением сердечной недостаточности(компонент основного показателя): по этой причине были госпитализированы 12 и 14,2% больных соответственно (отношение риска 0,83 при 95% ДИ от 0,69 до 0,99; p=0,042). Другие компоненты основного показателя статистически значимо не различались между группами.
Группа спиронолактона и группа плацебо статистически значимо не различались по частоте госпитализаций, обусловленных любой причиной (отношение риска 0,94 при 95% ДИ от 0,85 до 1,04), а также по общей смертности (отношение риска 0,91 при 95% ДИ от 0,77 до 1,08). Не отмечено статистически значимых различий между группами и по частоте развития тяжелых нежелательных явлений в целом.
Однако в группе спиронолактона сравнению с группой плацебо установлено статистически значимое увеличение частоты развития гиперкалиемии, которая отмечалась у 18,7 и 9,1% больных соответственно (p
Петлевые диуретики должны первоначально использоваться для контроля перегрузки объемом, но их дозу необходимо уменьшить, когда это возможно, в пользу антагонистов альдостерона.
Сосудорасширяющие средства
Дигоксин ингибирует натрий-калиевый насос (Na + , К + -АТФазу). В результате он вызывает слабую положительную инотропию, уменьшает симпатическую активность, блокирует атриовентрикулярный узел (замедляя желудочковый ритм при мерцательной аритмии или удлиняя интервал PR при синусовом ритме), уменьшает вазоконстрикцию и улучшает почечный кровоток. Дигоксин выводится почками, у больных с нормальными функциями почек его период полувыведения составляет 36–40 ч.
- Dyrenium – дженерик триамтрен;
- Aldactone – дженерик спиронолактон;
- Midamor – дженерик амилорид;
- Inspra – дженерик Eplerenone.
Фармакокинетика
Калийсберегающие диуретики имеют весомые отличия между собой по скорости возникновения эффекта. Триамтерен и амилорид являются самыми быстрыми. А самым известным представителем медленных калийсберегающих диуретиков является спиронолактон.
Амилорид выделяется с мочой в неизмененном виде, а триамтерен в виде активного метаболита. Спиронолактон метаболизируется в стенке кишечника и печени в активный метаболит – канкренон. Так же калийсберегающие диуретики различаются и по механизму их действия.
Больные с ФВ ЛЖ £ 30%. Анализ эффективности эплеренона в исследовании EPHESUS у больных с острым ИМ (n = 2 106) и исходно тяжелой левожелудочковой дисфункцией показал существенное снижение общей смертности (на 21%, p = 0,012), сердечно-сосудистой смерти/частоты госпитализации (на 21%, p = 0,001) и смертности от СН/частоты госпитализаций по причине СН (на 25%, p = 0,005), а также внезапной сердечной смерти через 30 дней от начала терапии (на 58%, р = 0,008) и к концу наблюдения (на 33%, p = 0,01) [50].
Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
М.Г. БУБНОВА, д.м.н., профессор, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
С практической точки зрения сердечная недостаточность (СН) — это синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, усталость, низкая физическая активность, отеки лодыжек и др.) и клинических признаков (набухание шейных вен, хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникающих в результате нарушения структуры или функции сердца [4, 5].
Эпидемиологические аспекты ХСН
Традиционно ХСН ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая ХСН), которую чаще оценивают по фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Однако часть больных СН имеют нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45—50%), т. е. речь идет о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (диастолическая ХСН).
Общие принципы медикаментозного лечения ХСН
На современном этапе лечения больного с установленной ХСН врач должен ориентироваться на достижение следующих целей: предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН), устранение (или уменьшение) клинических симптомов болезни (например, отеков), замедление прогрессирования болезни путем системной защиты органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сосудов), снижение (предотвращение) госпитализаций, улучшение качества жизни и выживаемости (прогноза).
Нейрогормональная концепция ХСН
Следует отметить, что стойкое повышение концентрации альдостерона в крови наблюдается на ранних этапах формирования СН, в период ее клинического проявления, и является предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с ХСН при любом ФК.
Однако невозможность эффективной блокады синтеза альдостерона посредством даже комбинации иАПФ с БАБ, а значит, и клинического эффекта, определила второй шаг в оптимизации терапии больного с ХСН в виде попытки длительного применения малых доз антагонистов МКР в качестве третьего нейрогормонального модулятора.
Согласно современным рекомендациям по лечению ХСН, начиная со II ФК, рекомендуется применение именно тройной нейрогормональной блокады — комбинации блокатора РААС (иАПФ или АРА) с БАБ и антагонистом МКР. Такая рациональная схема ведения больного с ХСН (включая назначение по показаниям диуретиков и сердечных гликозидов) позволила существенно улучшить не только качество жизни тяжелых больных, но и реально продлить ее.
Альдостерон в ремоделировании сердца и развитии СН после ИМ
Перенесенный ИМ сопряжен с необратимыми изменениями миокарда, ассоциируемыми прежде всего с нарушением систолической функции ЛЖ, и представляет собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования СН. Процесс постинфарктного ремоделирования сердца, включающий в себя расширение камер сердца, изменение геометрии ЛЖ (он становится более сферичным) и нарушение сократимости ЛЖ со снижением ФВ, начинается с первых часов ИМ, продолжается многие месяцы и завершается к 2—6-му месяцу заболевания.
Больные с ФВ ЛЖ £ 30%. Анализ эффективности эплеренона в исследовании EPHESUS у больных с острым ИМ (n = 2 106) и исходно тяжелой левожелудочковой дисфункцией показал существенное снижение общей смертности (на 21%, p = 0,012), сердечно-сосудистой смерти/частоты госпитализации (на 21%, p = 0,001) и смертности от СН/частоты госпитализаций по причине СН (на 25%, p = 0,005), а также внезапной сердечной смерти через 30 дней от начала терапии (на 58%, р = 0,008) и к концу наблюдения (на 33%, p = 0,01) [50].
Больные с разной формой ИМ. Среди больных, включенных в исследование EPHESUS, 4 634 (72,5%) больных перенесли ИМпST и 1 758 (27%) больных ИМбпST [51]. Исходная ФВ ЛЖ составляла у больных с ИМбпST 32,5 ± 6,5% и у больных ИМпST 33,5 ± 7,7% (р 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) для мужчин и >177 мкмоль/л (2,0 мг/дл) для женщин или калия >5,5 ммоль/л, то дозу препарата уменьшить или рекомендовать принимать через день и продолжать мониторировать эти показатели;
• в случае серьезной гиперкалиемии — увеличении концентрации калия ≥6,0 ммоль/л или креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) необходимо немедленно прекратить лечение антагонистов МКР и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).
Главный вывод post hoc анализа результатов EPHESUS: гиперкалиемия, развивающаяся в ответ на терапию эплереноном, является предсказуемой, управляемой и нефатальной.
Стратегия минимизации риска развития выраженной гиперкалиемии (≥6,0 ммоль/л) в терапии антагонистами МКР:
• обращать внимание на концентрацию калия в крови, которая определяется на уровне верхней границы нормы (выше медианы 4,3 ммоль/л), а также на факторы, увеличивающие эту концентрацию: прием дигоксина, БАБ, сопутствующий СД, пожилой возраст (особенно ≥75 лет);
• учитывать совместный прием препаратов, оказывающих нефротоксическое действие (НПВС) или обладающих калийсберегающим эффектом — калийсберегающие диуретики, комбинация иАПФ с БРА (одновременное применение трех препаратов, блокирующих РААС, не рекомендуется больным ХСН, но если такая комбинация по какой-либо причине назначена, требуется тщательное мониторирование функции почек/концентрации калия!);
· помнить, что вероятность развития гиперкалиемии увеличивается обратно пропорционально исходной ФВ ЛЖ (чем ниже ФВ, тем выше риск гиперкалиемии) и выраженности СН;
· риск гиперкалиемии растет прогрессивно почечной дисфункции, поэтому важно контролировать содержание креатинина и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), особенно у пожилых; СКФ Литература
Источник: Медицинский совет, № 12, 2014
Препарат Верошпирон выпускается в виде таблеток и капсул, содержащих спиронолактон. Их характеристики:
Под альдостероном понимается гормон из группы минералокортикоидов. Он регулирует выделение магния и калия. Альдостерон усиливает реабсорбцию (обратное всасывание) натриевых ионов в почечных канальцах, тонкой кишке, понижает выведение с потом, слюной, что приводит к увеличению их концентрации в крови. За счет этого повышается объем циркулирующей крови, происходит подъем артериального давления.
Ингибиторы альдостерона блокируют воздействие гормона на минералокортикоидные рецепторы. Они помогают понизить давление. Принцип работы антагонистов альдостерона схож с работой калийсберегающих диуретиков, которые борются с заболеваниями сердца, приводят к понижению плазменного уровня ренина. Доказано, что использование ингибиторов альдостерона улучшает самочувствие больных, понижает давление.
Препараты этой группы устраняют аритмию, фибрилляцию предсердий, снижают выраженность тахикардии, эффективны при патологиях сердца. Все антагонисты альдостерона делятся на неселективные (Спиронолактон), действующие на прогестероновые и андрогеновые рецепторы (помимо минералокортикоидных), и селективные (Эплеренон), которые не влияют на половые гормоны и вызывают меньше побочных реакций.
