Нормогонадотропный и гипергонадотропный гипогонадизм у мужчин: причины и лечение

Содержание

В зависимости от того, в каком возрасте проявилось заболевание, будут различаться и его симптомы. Общими чертами для всех подвидов гипергонадотропного гипогонадизма являются уменьшение размера половых органов, евнухоподобное строение тела, недоразвитие вторичных половых признаков, отсутствие или сильное снижение фертильности. Чаще всего нарушение развивается при негативном влиянии на яички.

Для нормальной работы организма необходимо слаженное функционирование всех желез. Одну из ключевых ролей при этом играют половые органы, которые принимают непосредственное участие в выработке гормонов. Для мужчин наибольшее значение в этом плане играют яички — именно они отвечают за производство комплекса веществ, необходимых для поддержания здоровья и нормального развития. Гипогонадизм совмещает в себе дисфункцию половых органов и недостаток гормонов. Он приводит к тяжелым нарушениям функций организма.

[15], [16], [17]

Эпидемиология

Распространенность гипогонадизма в мужской популяции составляет более 1,2%, однако многие случаи остаются недиагностированными. Это приводит к отсутствию своевременного лечения и инвалидизации больных, поскольку гипогонадизм способствует по только появлению половых нарушений и снижению качества жизни, но и возникновению остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, исследовании общего статуса с использованием антропометрии, осмотре и пальпации гениталий, оценке клинических симптомов гипогонадизма, степени полового созревания.

Причины и механизмы развития гипогонадизма у мужчин

Недостаточность андрогенов может быть вызвана снижением количества вырабатываемых гормонов или нарушением их биосинтеза в результате патологии самих яичек или нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Этиологическими факторами первичного гипогонадизма нередко служат:

Некоторые случаи первичного гипогонадизма являются идиопатическими. Современная эндокринология не располагает достаточными данными об этиологии идиопатического гипогонадизма.

При первичном гипогонадизме происходит снижение уровня андрогенов в крови, развитие компенсаторной реакции надпочечников на гипоандрогенизацию, возрастание продукции гонадотропинов.

К вторичному гипогонадизму приводят нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции (воспалительные процессы, опухоли, сосудистые нарушения, патология эмбрионального развития). Развитие гипогонадизма могут вызывать аденомы гипофиза, продуцирующие гормон роста (при акромегалии) или адренокортикотропный гормон (при болезни Кушинга), пролактинома, послеоперационная или посттравматическая гипоталамо-гипофизарная дисфункция, гемохроматоз, процессы старения, сопровождающиеся возрастным снижением уровня тестостерона крови.

При вторичном гипогонадизме отмечается низкий уровень гонадотропинов, приводящий к уменьшению секреции андрогенов яичками.

Одной из форм мужского гипогонадизма является снижение продукции спермы при нормальном уровне тестостерона, а также крайне редкие случаи снижения уровня тестостерона без уменьшения продукции спермы.

Уменьшение яичек наблюдается почти во всех случаях мужского гипогонадизма (исключение – если заболевание началось недавно). Уменьшение размеров яичек обычно тесно связано с уменьшением выработки спермы. При утрате спермопродуцирующей функции яичек развивается бесплодие с прекращением продукции тестостерона, снижается либидо, возникает регрессия вторичных половых признаков, эректильная дисфункция, отмечаются генерализованные симптомы (снижение мышечной силы, утомляемость, общая слабость).

Классификация гипогонадизма у мужчин

Гипогонадизм делится на первичный и вторичный.

Первичный гипогонадизм вызван нарушением функции тестикулярной ткани вследствие дефекта самих яичек. Хромосомные нарушения могут приводить к аплазии или гипоплазии тестикулярной ткани, что проявляется отсутствием секреции андрогенов или их недостаточностью для нормального формирования половых органов и вторичных половых признаков.

Возникновение вторичного гипогонадизма обусловлено нарушением структуры гипофиза, снижением его гонадотропной функции или поражением гипоталамических центров, регулирующих деятельность гипофиза. Первичный гипогонадизм, развивающийся в раннем детском возрасте, сопровождается психическим инфантилизмом, вторичный — психическими расстройствами.

Как первичный, так и вторичный гипогонадизм могут быть врожденными и приобретенными. Проявлением гипогонадизма могут служить некоторые формы мужского бесплодия (от 40 до 60% всех случаев мужского бесплодия). В зависимости от возраста развития недостаточности половых гормонов различаются эмбриональная, допубертатная (от 0 до 12 лет) и постпубертатная формы гипогонадизма.

Врожденный первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм встречается:

Симптомы гипогонадизма у мужчин

Клинические проявления гипогонадизма обусловлены возрастом возникновения заболевания и степенью андрогенной недостаточности. Нарушение продукции андрогенов во внутриутробном периоде может приводить к развитию двуполых наружных половых органов.

В случаях вторичного гипогонадизма часто возникает ожирение, возможна симптоматика гипофункции коры надпочечников, щитовидной железы, проявления пангипопитуитаризма, отсутствие полового влечения и потенции.

Если снижение функции яичек развивается после завершения полового созревания, то симптомы гипогонадизма выражены слабее. Наблюдается уменьшение размеров яичек, незначительное оволосение лица и тела, жировые отложения по женскому типу, потеря эластичности и истончение кожи, бесплодие, снижение половой функции, вегетативно-сосудистые нарушения.

Уменьшение яичек наблюдается почти во всех случаях мужского гипогонадизма (исключение – если заболевание началось недавно). Уменьшение размеров яичек обычно тесно связано с уменьшением выработки спермы. При утрате спермопродуцирующей функции яичек развивается бесплодие с прекращением продукции тестостерона, снижается либидо, возникает регрессия вторичных половых признаков, эректильная дисфункция, отмечаются генерализованные симптомы (снижение мышечной силы, утомляемость, общая слабость).

Диагностика гипогонадизма у мужчин

Основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, исследовании общего статуса с использованием антропометрии, осмотре и пальпации гениталий, оценке клинических симптомов гипогонадизма, степени полового созревания.

Лабораторное исследование анализа спермы (спермограмма) при гипогонадизме характеризуется азо- или олигоспермией; иногда эякулят получить не удается. Проводится измерение уровня половых и гонадотропинов: сывороточного тестостерона (общего и свободного), лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона и гонадолиберина, а также антимюллеровского гормона сыворотки крови, пролактина, эстрадиола. Содержание тестостерона в крови снижено.

Лечение гипогонадизма у мужчин

Терапия гипогонадизма осуществляется строго индивидуально, и направлена на устранение причины заболевания. Цель проводимого лечения заключается в профилактике отставания полового развития, в дальнейшем — малигнизации тестикулярной ткани яичек и бесплодия. Лечение гипогонадизма должно осуществляться под контролем уролога и эндокринолога.

Лечение гипогонадизма зависит от его клинической формы, выраженности нарушений в гипоталамо-гипофизарной и половой системах, сопутствующих патологий, времени возникновения болезни и возраста постановки диагноза. Терапию гипогонадизма начинают с лечения основного заболевания. Лечение взрослых пациентов состоит в коррекции недостаточности андрогенов и половой дисфункции. Бесплодие, возникшее на фоне врожденного и допубертатного гипогонадизма неизлечимо, особенно в случае аспермии.

При синдроме Клайнфельтера число хромосом нарушается. Реже встречается синдром Де ля Шапеля. Формируется в раннем эмбриональном периоде. Аномалия хромосом, когда мужская — Y заменяется на женскую — Х.

Диагностика

Достаточно назначения гормональной терапии с использованием экзогенных препаратов и тестостерона, чтобы лечить первичный гипогонадизм:

Омнадрен-250 — восстанавливает половое влечение и поведение. Длительный курс нормализует работу простаты, семенных пузырьков и гонад;
Тетрастерон — содержит необходимое количество андрогенов, которые способствуют развитию и деятельности гонад, предстательной железы, семенных пузырьков. Снижает количество подкожного жира, повышает массу скелетной мускулатуры.

Пациентов с вторичным гипогонадизмом лечат гормональными препаратами. Дополнительно используются лекарственные средства, содержащие хорионический гонадотропин:

Хорагон — способствует выработке андрогенов, обеспечивает сперматогенез;
Прегнил — нормализует работу репродуктивной системы, оказывает фолликулостимулирующий и лютеинизирующий эффект;
Гонадотропин хорионический — стимулирует выработку половых гормонов, усиливает развитие репродуктивных органов.

К сожалению, не все препараты способны вылечить гипогонадизм, поэтому специалисты предлагают пройти и хирургическое лечение.

На этом этапе проводят низведение яичка, если оно не опустилось, микрохирургическую пересадкв здоровой тестикулы от донора или протезирование искусственного имплантата.

Восстановление эректильной функции осуществляется методом консервативной коррекции, фаллопротезирования.

Нормогонадотропный гипогонадизм (гиперпролактинемический гипогонадизм, гиперпролактинемия) – нарушение гипоталамо-гипофизарной функции, при котором уровень гонадотропных гормонов находится в норме, а уровень пролактина повышен.

Этиология и патогенез

Причиной первичного гипогонадизма могут быть:

Врожденные недоразвитости половых желез (анорхизм, монорхизм, крипторхизм);
Хромосомные патологии (синдром Клайнфельтера, синдром де ля Шапеля, XYY синдром);
Травмы, заболевания яичек;
Эндокринные заболевания;
Инфекционные заболевания;
Заболевания печени, почек, легких, ЖКТ;
Медикаменты, радиация, отравление ядовитыми парами.

Причинами вторичного гипогонадизма могут быть:

Наследственные патологии (синдром Кальмана, синдром Лоренса–Муна–Барде–Бидля, Синдром Прадера — Вилли);
Опухолевые процессы;
Посттравматические изменения;
Системные заболевания.

Вне зависимости от причин развития патологии наблюдается выраженное снижение андрогенов в крови пациента.

Вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм возникает вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Вызвать дисфункцию яичек могут опухоли, некоторые генетические заболевания, воспалительные процессы, гемохроматоз и другие факторы.

Причины заболевания

В зависимости от причины нарушения функций яичек, различают несколько видов гипогонадизма.

Первичный или гипергонадотропный гипогонадизм у мужчин вызывается поражением тестикулярной ткани яичек. Причиной может быть генетические нарушения плода или патология беременности, воздействия на организм (токсического, лучевого), травма яичек или некоторые инфекционные заболевания.

Вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм возникает вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Вызвать дисфункцию яичек могут опухоли, некоторые генетические заболевания, воспалительные процессы, гемохроматоз и другие факторы.

Иногда в отдельную категорию выносится возрастной гипогонадизм, поскольку одним из признаков старения является снижение уровня мужских половых гормонов.

Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) — обусловлен первичным поражением гонад

1.3. Эпидемиология

Распространенность врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма колеблется от 1: 8000-10000 новорожденных с изолированными формами, до 1: 4.000-10.000 новорожденных, при сочетанном дефиците других тропных гормонов, в зависимости от популяции. Частота встречаемости гипогонадотропного гипогонадизма среди мужчин в 5 раз выше чем у женщин.

Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией половых стероидов при нормальном уровне гонадотропинов. Предполагают, что в его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе.

Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм.- возникает на фоне тяжелой соматической патологии (при ряде заболеваний эндокринной системы – с. Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, пролактинома, соматотропинома, нервная анорекися и т.д.) , нарушениях функции печени или почек или под действием препаратов (ятрогенный гипогонадизм).

Все очень просто, выпив всего несколько раз средство для потенции (по типу виагры и ей подобных), вы не сможете в постеле ровным счетом НИЧЕГО без помощи этого средства.

Приобретённая форма заболевания

Член вырос на +3,5см. Реальный способ!

Первичный гипогонадизм прогрессирует только в том случае, когда на тестикулы производится непосредственное внешнее или внутреннее воздействие. Он может встречаться в следующих случаях:

Во время травмирования или механического воздействия на тестикулы, появление воспалительных процессов яичек и раннем кастрировании;
Во время наличия ложного синдрома Клайнфелтера. Данному мужчине будут свойственны высокий рост, особая евнухоидная конституция тела, увеличение грудных желез, слабо развитыми вторичными половыми признаками и маленьким размером гениталий. При пубертатной форме у мужчины прогрессируют характерные черты кастрата.

Наследственный гипогонадотропный гипогонадизм

Данный вид недуг прогрессирует при возникновении следующих состояний:

нарушение липидного обмена в организме;

наличие злокачественных новообразований;

приступы апноэ;

заболевания дыхательной системы;

хронические заболевание легких;

обструкция легких.

Лечение

Лечение заключается в применении гормональных препаратов.

Цель лечения заключается в достижении нормального уровня тестостерона в крови. Концентрация гормонов напрямую зависит от степени и формы патологии. Препараты для лечения:

Противопоказания к гормональной терапии

В некоторых случаях гормональная терапия противопоказана:

нарушение липидного обмена в организме;
наличие злокачественных новообразований;
приступы апноэ;
заболевания дыхательной системы;
хронические заболевание легких;
обструкция легких.

Литература

Представлен аналитический обзор современных технологий терапии гипогонадотропного гипогонадизма у юношей с применением рекомбинантных гонадотропинов, признанных в настоящее время эффективным средством индукции пубертата и заместительной гормональной терап

Analytical review of modern technologies of hypogonadotropic hypogonadism therapy in adolescents was presented, using recombinant gonadotropins, currently recognized as an effective remedy of puberty induction and substitutive hormone therapy in the mentioned pathology.

В связи с внедрением новых методик вспомогательных репродуктивных технологий во всем мире встал вопрос о повышении репродуктивного потенциала у мужчин с врожденным и приобретенным ГГ [4–7].

Традиционно для лечения всех форм гипогонадизма у лиц мужского пола используют препараты тестостерона, которые позволяют добиться удовлетворительных конечного роста и стадии полового развития. Однако объем гонад остается допубертатным, и созревание сперматогенного эпителия в таких условиях невозможно [4–7]. Как следствие, пациенты остаются бесплодными, испытывают психосоциальную неудовлетворенность [8, 9].

Описание протокола лечения

Мы придерживаемся мнения, что проводить лечение гонадотропинами следует всем пациентам с диагностированным ГГ [2, 3], достигшим возраста 14 лет, когда синдром задержки пубертата является клинически значимым, снижает качество жизни подростка и, следовательно, требует лечения. От подобной терапии стоит воздержаться, если имеется хотя бы одно из нижеперечисленных состояний:

Наиболее обоснованным представляется начало лечения с введения препаратов рФСГ. Режим дозирования (рФСГ 75 МЕ/150 МЕ в зависимости от веса и/или возраста, подкожно, 3 раза в неделю) согласуется с мнением большинства авторов [2, 3, 6]. В частности, результаты исследований по применению рФСГ в дозе 150 МЕ 3 раза свидетельствовали об увеличении объема яичек вдвое, индукции сперматогенеза у мужчин с ГГ и нормализации уровня иммунореактивного ФСГ [4, 6].

Продолжать этап комбинированной терапии, вслед за T. S. Han и P. M. G. Bouloux, мы рекомендуем в течение 1,5–2 лет [19].

Учитывая вероятность задержки полового развития у пациента с ГГ, мы считаем важным проводить измерение уровня ЛГ на протяжении всего лечения. Предполагается, что у пациентов с ГГ эндогенный уровень ЛГ будет по-прежнему низкий. У юношей с задержкой полового созревания во время терапии препаратами с ФСГ-активностью и ХГЧ возможно созревание гипофиза, что приведет к повышению уровня ЛГ [22].

Схема терапии гонадотропинами, а также параметры ее эффективности представлены в таблице.

В качестве заключения, или Что после протокола

Главным способом оценки фертильности мужчины является спермограмма [23], однако провести подобное исследование у пациентов в возрасте младше 18 лет не всегда возможно по физиологическим и этическим соображениям. Тем не менее, многие авторы указывают на целесообразность данного исследования после двух-трех лет от начала лечения, так как это может позволить составить план дальнейшего наблюдения [19].

Терапия гонадотропинами на сегодняшний день является дорогостоящей, а лечение пациентам с ГГ требуется длительное. В связи с этим возникает вопрос о том, что делать после достижения половой зрелости и становления сперматогенеза.

Литература

Ю. Л. Скородок*, кандидат медицинских наук
И. Ю. Иоффе*
И. Л. Никитина** , 1 , доктор медицинских наук
Л. А. Желенина*, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Гонадотропины при гипогонадотропном гипогонадизме у юношей: перспективы лечения/ Ю. Л. Скородок, И. Ю. Иоффе, И. Л. Никитина, Л. А. Желенина
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 44-46
Теги: половое развитие, нарушение, индукция пубертата, фертильность