Огромным преимуществом при однократном введении большого количества лекарственного средства Цетротид является уменьшение количества инъекций, а введение дополнительной дозировки 0,25 мг происходит один раз в каждом 10 цикле индукции. Недостатком использования такого количества является увеличение риска развития отрицательного эффекта на фолликулах, которые активно растут и развиваются. Это вызвано тем, что происходит сильное снижение производимости лютеинизирующего гормона.
- Кортикотропин – риллизинг гормон;
- Соматолиберин;
- Тиреолиберин.
Все вышеописанные вещества оказывают воздействие на клетки, которые располагаются в передней доли гипофиза, где непосредственно и происходит синтез одноимённый тропных гормонов.
Выделение гонадотропин-рилизинг гормона зависит от влияния таких биологически активных веществ, как:
- Норадреналин;
- Серотонин;
- Ацетилхолин;
- Гамма-аминомасляная кислота;
- Дофамин.
Частые стрессы, эмоциональные угнетения, плохой сон оказывают негативное влияние на функционирование репродуктивной системы, но помимо отрицательных факторов есть и положительные, которые воздействуют благоприятно на работоспособность половых органов. Основными из них являются:
- здоровый образ жизни;
- сбалансированное питание;
- положительные эмоции;
- отсутствие стрессовых ситуаций.
«Терапия прикрытия» была разработана с целью уменьшения побочных эффектов агонистов ГнРГ, связанных с гипоэстрогенией: в большей степени — снижения минеральной плотности костей (МПК), но также вазомоторных симптомов и атрофических изменений влагалища. Среди побочных эффектов также встречаются бессонница, колебания настроения и когнитивная дисфункция. Уменьшение минеральной плотности костей (МПК) через год после приема агонистов ГнРГ без проведения «терапии прикрытия» в среднем составляет 3-7%.
Агонисты ГнРГ группа препаратов показала свою высокую эффективность в лечении тазовых болей, связанных с эндометриозом. Возможны внутримышечный (лейпролида ацетат), подкожный (гозерелин) и интраназальный (нафарелин) пути введения. В первые 10 дней содержание гонадотропинов повышается, вслед за чем происходит угнетение их гипофизарной секреции за счет истощения рецепторов к люлиберину.
Обычно первый курс лечения этими препаратами продолжается 6 мес. Во всех клинических испытаниях отмечен эффект у большинства пациенток (75-80%). Тем не менее у многих возникали рецидивы болевого синдрома. В исследовании, проведенном Dlugi и соавт., 54% пациенток с умеренной и выраженной болью сообщили о рецидиве болевого синдрома в течение 3 мес после начала 6-месячного курса лечения.
«Терапия прикрытия» была разработана с целью уменьшения побочных эффектов агонистов ГнРГ, связанных с гипоэстрогенией: в большей степени — снижения минеральной плотности костей (МПК), но также вазомоторных симптомов и атрофических изменений влагалища. Среди побочных эффектов также встречаются бессонница, колебания настроения и когнитивная дисфункция. Уменьшение минеральной плотности костей (МПК) через год после приема агонистов ГнРГ без проведения «терапии прикрытия» в среднем составляет 3-7%.
Существуют схемы «терапии прикрытия» как при краткосрочном (менее 6 мес), так и при длительном (более 6 мес) применении агонистов ГнРГ. Во многих исследованиях показано, что использование этих схем не снижает эффективности основного препарата. Чаще всего в качестве «прикрытия» применяют норэтиндрон (5 мг в сутки внутрь). К норэтиндрону можно добавить эстроген в малых дозах (0,625 мг конъюгированного лошадиного эстрогена) без ущерба для контроля симптомов заболевания.
Агонисты ГнРГ используются в лечении эндометриоза, в сочетании с препаратами железа – в лечении железодефицитной анемии на фоне меноррагии.
Использование гонадолиберина в медицине
Лекарственные средства на основе гонадолиберина назначаются при наличии у пациента нарушений со стороны репродуктивной системы, например, бесплодии, при его лечении методом искусственного оплодотворения и в ряде других случаев.
Препараты гонадолиберина выпускаются в различных формах:
- растворы для внутримышечных и подкожных инъекций;
- назальный спрей;
- подкожные капсулы (капсулы депо).
При наличии у пациента доброкачественных и злокачественных новообразований и некоторых других заболеваний также могут назначаться препараты ГнРГ (к примеру, при опухолях молочной железы, раке простаты, эндометриозе, гиперпластических процессах эндометрия и пр.).
Препараты гонадолиберина не следует использовать бесконтрольно, так как это может привести к ухудшению состояния пациента. Назначать их должен только лечащий врач.
В целях предотвращения развития патологического процесса и в дополнение к основному лечению рекомендуется коррекция режима дня, избегание стрессов, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.
Аналоги гонадолиберина
На сегодняшний день натуральный гонадолиберин в качестве лекарственного средства практически не применяется, так как имеет короткий период полувыведения. Вместо этого используются его аналоги, действие которых является более продолжительным. Кроме того, синтетические аналоги гонадолиберина обладают в 50-100 раз большей активностью, чем сам гонадотропин-рилизинг гормон.
Аналоги ГнРГ связываются с рецепторами гонадолиберина в гипофизе и обусловливают выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, одновременно снижая продукцию гормонов яичников. Данное свойство этих препаратов используется для лечения пациенток с миомой матки. Они могут применяться при преждевременном половом созревании у детей, перед и после операции по поводу эндометриоза.
Синтетические аналоги гонадотропин-рилизинг гормона нашли применение не только в гинекологии, но и в онкологии – они способны оказывать воздействие на клетки опухоли, угнетая опухолевый рост. Специфические рецепторы к ГнРГ были выявлены в тканях многих злокачественных новообразований (образцах рака молочной железы, предстательной железы, яичников).
Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и его антагонисты
В медицине используются агонисты ГнРГ и антагонисты. Агонисты оказывают помощь в усилении его выработки, а антагонисты, путем прямого воздействия на рецепторы гонадолиберина, блокируют их и подавляют секрецию гонадолиберина.
В таблице представлены названия некоторых часто назначаемых агонистов и антагонистов гонадолиберина.
Агонисты ГнРГ используются в лечении эндометриоза, в сочетании с препаратами железа – в лечении железодефицитной анемии на фоне меноррагии.
Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона применяются во вспомогательных репродуктивных технологиях, например, определенная схема введения используется при необходимости добиться суперовуляции (одновременного созревания нескольких яйцеклеток, то есть подготовки яичниками не одного, а двух фолликулов за один менструальный цикл) при проведении искусственного оплодотворения. Также агонисты могут использоваться на протяжении 2-4 месяцев для предоперационной подготовки при миоме матки и меноррагиях.
Методика проведения переноса эмбриона(ов) в полость матки.
Перенос эмбрионов возможен через цервикальный канал или трансмиометрально при наличии специальными катетерами для переноса. Основная задача переноса состоит в ведении эмбриона(ов) в верхнюю треть полость матки в среде для переноса или среде дальнейшего культивирования. Для лучшего контроля процедуры, возможен контроль УЗИ. Возможен перенос не более 3 эмбрионов.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: наступление беременности
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры/вмешательства:
· бесплодие, не поддающееся терапии; вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Для мужчины:
· анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
· спермограмма, морфологическое исследование эякулята;
· определение группы крови и резус-фактор;
· микроскопия мазка из уретры;
Этапы проведения ЭКО:
· пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
· оценка ооцит-кумулюсного комплекса;
· подготовка сперматозоидов для ЭКО;
· инсеминация яйцеклеток обработанной спермой;
· отсутствие прямых показаний к ИКСИ.
Пункция фолликулов:
Врачебная часть: проводят под общей анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.
Подготовка сперматозоидов для процедуры ЭКО:
· оценка качества спермы в эякуляте, используя камеру Маклера. Оценивается подвижность сперматозоидов, и проводится подсчет концентрации сперматозоидов категории А+B;
· провести обработку сперматозоидов специальными средами;
· произвести конечную оценку качества сперматозоидов в обработанной среде. Подсчитать концентрацию сперматозоидов категории А+B в камере Маклера.
Необходимые условия для проведения ИКСИ:
· получение подвижных сперматозоидов, пригодных для оплодотворения;
· наличие качественных ооцитов у женщины (зрелые ооциты, наличие первого полярного тельца);
· наличие оборудования, сред и расходных материалов для проведения ИКСИ.
Этапы проведения ИКСИ
· пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
· денудация ооцитов;
· подготовка сперматозоидов для ИКСИ;
· иммобилизация сперматозоида;
· аспирация сперматозоида в иглу (инжектор);
· закрепление ооцита на присоске (холдинге);
· введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.
Врачебная часть: Пункцию фолликулов проводят под общей анестезией или без нее. Иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.
Показания к применению ВХ:
· возраст пациентки превышает 37 лет;
· повышенный базальный уровень ФСГ (> 10);
· предыдущие безуспешные попытки ЭКО;
· утолщенная или уплотненная наружная оболочка эмбриона.
Методика проведения переноса эмбриона(ов) в полость матки.
Перенос эмбрионов возможен через цервикальный канал или трансмиометрально при наличии специальными катетерами для переноса. Основная задача переноса состоит в ведении эмбриона(ов) в верхнюю треть полость матки в среде для переноса или среде дальнейшего культивирования. Для лучшего контроля процедуры, возможен контроль УЗИ. Возможен перенос не более 3 эмбрионов.
Индикаторы эффективности:
· наступление беременности, рождение здорового ребенка.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Хорионический гонадотропин (Human chorionic gonadotropin) |
1. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. Под ред. Р.Г. Эдвардса, Москва, 1997 г, 165 с.
2. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Москва, 2000 г. 781 с.
3. Беспалова Ж.В., Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоза. Гинекология, №1, том 6., 2004 г, с. 44–46
4. Серова О.Ф., Титченко Л.И. Новые лекарственные препараты в лечении больных с миомой матки. Гинекология, №1, том 1, 1999 г, с. 29–30
Э.Р. Дуринян
Гормональная терапия широко используется в гинекологической практике, и, в частности, в репродуктивной медицине. Наряду с разнообразными препаратами половых и гонадотропных гормонов, в последние десятилетия все большее клиническое применение находят лекарственные средства, обладающие антигормональными свойствами, среди которых особое место занимают аналоги гонадолиберина.
Инъекционные формы имеют преимущество перед интраназальными, так как при применении последних всасываемость препарата более низкая, введение их затруднительно при простудных заболеваниях.
Клиническое применение агонистов Гн–РГ при эндометриозе
Клиническое применение агонистов Гн–РГ при миоме матки
Применение агонистов Гн–РГ в протоколах индукции овуляции и суперовуляции
1. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. Под ред. Р.Г. Эдвардса, Москва, 1997 г, 165 с.
2. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Москва, 2000 г. 781 с.
3. Беспалова Ж.В., Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоза. Гинекология, №1, том 6., 2004 г, с. 44–46
4. Серова О.Ф., Титченко Л.И. Новые лекарственные препараты в лечении больных с миомой матки. Гинекология, №1, том 1, 1999 г, с. 29–30
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Вот почему состояние стресса, эмоционального угнетения, хроническое недосыпание отрицательно сказываются на состоянии репродуктивной системы. В то же время здоровый режим дня, положительные эмоции и уравновешенное состояние психики поддерживают половую систему.
Применение ГнРГ в медицине
Раньше в медицинской практике применялся натуральный ГнРГ. Исследования по увеличению периода полувыведения препарата привели к созданию аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона. Они выпускаются в различных формах и предназначены для введения внутримышечно, подкожно, в виде спрея в нос и в форме капсул для создания внутрикожного депо.
К популярным препаратам — аналогам гонадотропин-рилизинг-гормона относятся:
- Диферелин;
- Бусерелин;
- Золадекс.
Область применения препаратов гонадотропин-рилизинг-гормона очень широка и зависит от его вида и способа введения.
Диферелин назначается для лечения:
- женского бесплодия;
- эндометриоза разных степеней;
- гиперпластических процессов эндометрия;
- при миоме;
- раке молочной железы (рмж);
- в программах искусственного оплодотворения.
У мужчин его применение ограничивается раком предстательной железы с гормональной чувствительностью. Препарат используют у детей для лечения преждевременного полового созревания. Препарат в различных дозировках вводится под кожу.
Назальный спрей Бусерелин и раствор для введения в мышцу эффективен для лечения:
- миомы;
- гиперплазии эндометрия;
- рака груди.
Его назначают до и после операции по поводу эндометриоза для уменьшения патологических очагов. Также используют при проведении ЭКО.
Капсулы Золадекс применяют у мужчин и женщин. Вживление под кожу передней брюшной стенки обеспечивает постоянное поступление гормона. Действие проявляется в снижении тестостерона у мужчин и эстрогенов у женщин, обеспечивая временную обратимую химическую кастрацию.
- Опухоль предстательной железы регрессирует.
- Гонадотропин-рилизинг гормон при рмж (раке молочной железы), чувствительном к эстрогенам, через 3 недели уменьшает размер опухоли.
- Оправдано его назначение для терапии эндометриоза, фибромиомы матки.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Отдельно выделены препараты, которые по механизму действия являются агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Это значит, их воздействие на гипофиз вызывает такой же эффект, как и собственный гормон. Под действием желудочного сока действующее вещества распадается, поэтому все препараты вводятся в мышцу, под кожу или интраназально.
Представители этой группы:
- Люкрин Депо;
- Синарел;
- Гонапептил.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона применяются до и после хирургического лечения эндометриоза, терапии миомы, перед гистерэктомией (удалением матки), для лечения бесплодия.
Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Препараты Оргалутран, Фирмагон, Цетротид являются антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Их действие направлено на торможение выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Этот эффект применяется в программах ЭКО.
Современные методики искусственного оплодотворения предусматривают стимуляцию овуляции, при которой медикаментозно добиваются созревания нескольких яйцеклеток одновременно, что называют суперовуляцией. Для этого вводят по определенной схеме агонисты ГнРГ.
Этот процесс сопровождается повышением эстрадиола, что может привести к преждевременному пиковому выбросу лютеинизирующего гормона. Овуляция происходит раньше времени, часть яйцеклеток теряется, поэтому их невозможно использовать для оплодотворения.
Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона связываются с рецепторами ГнРГ. Действие развивается через несколько часов после введения. Продолжительность должна быть такова, чтобы фолликулы смогли вступить в свою завершающую фазу роста и не произошла досрочная овуляция. Уже через 13 часов после его введения гипофиз вновь открыт для стимуляции агонистами ГнРГ, что приводит к суперовуляции и образованию большого количества яйцеклеток.
Использование данной схемы подготовки к оплодотворению уменьшает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, который часто развивался на фоне длительного приема агонистов ГнРГ. Для этого состояния характерно увеличение яичников в размерах, развитие асцита, выпота в плевральную полость, сгущение крови и образование тромбов.
Введение антагониста ГнРГ начинают на 5-6 день после начала применения фолликулостимулирующего гормона или после достижения фолликулом размера 12-14 мм по данным УЗИ. Когда несколько фолликулов достигнут размера 17-19 мм, антагонист отменяют и продолжают стимуляцию по выбранной схеме.
Использование гормональных препаратов сопряжено с различными побочными эффектами. Их тяжесть зависит от общего состояния здоровья пациентов. Выбор оптимального лекарства остается за лечащим врачом.
Характеристика исследований
Вопрос обзора
В этом обновленном Кокрейновском обзоре оценили эффективность и безопасность антагонистов ГнРГ, в сравнении с более широко используемыми агонистами ГнРГ (протокол с длительным курсом).
Актуальность:
Характеристика исследований
Мы нашли 73 рандомизированных контролируемых испытания (с участием, в общей сложности, 12212 женщин, подвергающимся процедурам ВРТ), в которых сравнивали антагонист ГнРГ с агонистом ГнРГ. Доказательства актуальны по май 2015 года.
Основные результаты
Качество доказательств
Доказательства были среднего качества, как в отношении живорождения, так и в отношении СГСЯ. Основными ограничениями доказательств были возможность публикационного смещения в отношении живорождения (с учетом небольших по размеру исследований, в которых вероятно сообщали о благоприятных исходах при использовании антагонистов ГнРГ) и плохое представление методов исследования в отношении СГСЯ.
Общие принципы назначения лекарственных средств людям пожилого возраста не отличаются от таковых для других возрастных групп, однако обычно требуется применение препарата в более низких дозах.
Различают следующие виды лекарственных взаимодействий.
Ишемия головного мозга — недостаточность (гипоксия) или полное прекращение (аноксия) снабжения головного мозга кислородом. Гипоксически-ишемические поражения мозга у новорожденных относятся к одной из актуальных проблем перинатальной неврологии.
Общие принципы назначения лекарственных средств людям пожилого возраста не отличаются от таковых для других возрастных групп, однако обычно требуется применение препарата в более низких дозах.
Полип эндометрия (ПЭ) — доброкачественное, узловатой формы, возвышающееся над поверхностью эндометрия образование, состоящее из желез эндометрия и стромы. Последняя, как правило, содержит очаговые фиброзные изменения и толстостенные кровеносные сосуды.
Вазопрессорные препараты становятся препаратами выбора в ситуациях, когда попытки увеличения ударного объема крови применением препаратов с положительным инотропным действием и коррекцией объёмов жидкости не приводят поддержанию адекватной перфузии органов. Как правило, вазопрессоры используют в реа.
Грибковые поражения органа зрения встречаются достаточно редко. Однако у больных со сниженным иммунитетом на фоне системных заболеваний или длительно применяющих глюкокортикоидные препараты, а также у людей, работающих в сельском хозяйстве, могут наблюдаться грибковые поражения слезных органов, конъ.
Антигипертензивные средства, действующие преимущественно на ЦНС, тормозят симпатическую активацию в вазомоторных центрах ствола. При этом агонисты а2-пресинаптических рецепторов — клонидин и а-метилдофа, а также антагонисты (блокаторы) пресинаптических в-рецепторов (например, пропранолол.
Рилизинг гормонов необходим для роста и развития организма, влияет на деятельность желез внутренней секреции. Он важен для правильного взаимодействия отделов ЦНС и эндокринной системы.
Для чего нужны гормональные препараты? Они понадобятся, если у женщины выявили миому матки, эндометриоз, эндометрию, гиперплазию. Их активно применяют при лечении бесплодия. Перед операцией на матке для уменьшения ее размеров используют агонисты ГнРГ.
Рилизинг гормонов необходим для роста и развития организма, влияет на деятельность желез внутренней секреции. Он важен для правильного взаимодействия отделов ЦНС и эндокринной системы.
Агонисты ГнРГ помогут восстановить гипоталамус-гипофиз-яичники у женщин с эндометриозом.
В процессе взаимодействия снижается чувствительность клеток гипофиза, уменьшается количество выделяемых соединений гонадотропинов. При воздействии гонадолиберина возникает псевдоменопауза. После отмены препарата восстанавливается гипоталамическая регуляция.
Это происходит благодаря связыванию ГнРГ с рецепторами гонадолиберина в аденогипофизе. Если их вводить постоянно, наблюдается блокада секреции гонадотропина, поэтому временно возникает аменорея.
При наличии у пациента доброкачественных и злокачественных новообразований и некоторых других заболеваний также могут назначаться препараты ГнРГ (к примеру, при опухолях молочной железы, paке простаты, эндометриозе, гиперпластических процессах эндометрия и пр.).
Использование гонадолиберина в медицине
Лекарственные средства на основе гонадолиберина назначаются при наличии у пациента нарушений со стороны репродуктивной системы, например, бесплодии, при его лечении методом искусственного оплодотворения и в ряде других случаев.
Препараты гонадолиберина выпускаются в различных формах:
- растворы для внутримышечных и подкожных инъекций;
- назальный спрей;
- подкожные капсулы (капсулы депо).
При наличии у пациента доброкачественных и злокачественных новообразований и некоторых других заболеваний также могут назначаться препараты ГнРГ (к примеру, при опухолях молочной железы, paке простаты, эндометриозе, гиперпластических процессах эндометрия и пр.).
Препараты гонадолиберина не следует использовать бесконтрольно, так как это может привести к ухудшению состояния пациента. Назначать их должен только лечащий врач.
В целях предотвращения развития патологического процесса и в дополнение к основному лечению рекомендуется коррекция режима дня, избегание стрессов, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.
Аналоги гонадолиберина
На сегодняшний день натуральный гонадолиберин в качестве лекарственного средства пpaктически не применяется, так как имеет короткий период полувыведения. Вместо этого используются его аналоги, действие которых является более продолжительным. Кроме того, синтетические аналоги гонадолиберина обладают в 50-100 раз большей активностью, чем сам гонадотропин-рилизинг гормон.
Аналоги ГнРГ связываются с рецепторами гонадолиберина в гипофизе и обусловливают выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, одновременно снижая продукцию гормонов яичников. Данное свойство этих препаратов используется для лечения пациенток с миомой матки. Они могут применяться при преждевременном пoлoвoм созревании у детей, перед и после операции по поводу эндометриоза.
Синтетические аналоги гонадотропин-рилизинг гормона нашли применение не только в гинекологии, но и в oнкoлoгии – они способны оказывать воздействие на клетки опухоли, угнетая опухолевый рост. Специфические рецепторы к ГнРГ были выявлены в тканях многих злокачественных новообразований (образцах paка молочной железы, предстательной железы, яичников).
Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и его антагонисты
В медицине используются агонисты ГнРГ и антагонисты. Агонисты оказывают помощь в усилении его выработки, а антагонисты, путем прямого воздействия на рецепторы гонадолиберина, блокируют их и подавляют секрецию гонадолиберина.
В таблице представлены названия некоторых часто назначаемых агонистов и антагонистов гонадолиберина.
Сложность в первичной диагностике заключается в том, что патологии в эндометриальной ткани проявляются ежемесячными кровотечениями, так же как в нормальном эндометрии.
Миома матки — это доброкачественное образование в мышечной ткани миометрия. У женщин позднего репродуктивного возраста и перед менопаузой заболевание встречается довольно часто. Это заболевание носит гормонально-зависимый характер. Медикаментозное лечение основано на подборе препаратов, уменьшающих опухоли, подавляющих рост новообразований.
Начинают консервативное лечение при размере миоматозных узлов свыше 2 см, при увеличении размеров матки, которые соответствуют 12-недельной стадии беременности. В качестве консервативного лечения применяют синтетические препараты агониста гонадотропин-рилизинг-гормона.
Каковы побочные реакции применения препарата? Основными побочными реакциями применения аГнРГ можно назвать головные боли, прилив жара, сухость во влагалище, снижение либидо, состояние депрессии.
