Операция при аденоме предстательной железы: показания, виды вмешательств, последствия

• Кровотечения из ложа новообразования;
• Застойной пневмонии;
• Нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, проявляющимся запорами.

Аденома предстательной железы – доброкачественное новообразование, которое может развиться у мужчин после 40-50 лет. Удаление аденомы простаты хирургическим путём не является единственным методом лечения заболевания. Урологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода терапии в зависимости от степени увеличения предстательной железы, выраженности клинических симптомов, наличия сопутствующей патологии.

Принцип эмболизации артерий простаты заключается в том, что лечащий врач через прокол в коже определяет сосуды, питающие предстательную железу, и вводит в них специальное вещество. Это вещество закупоривает сосуды, и питание тканей простаты прекращается. В результате отек спадает, и просвет мочиспускательного канала открывается.

Показания и противопоказания к операции

Оперативное вмешательство на предстательной железе проводят по таким абсолютным медицинским показаниям:

• Хронические инфекционные процессы в мочевыделительных путях;
• Нарушение оттока мочи даже после постановки катетера;
• Наличие крови в моче;
• Камни в мочевом пузыре ложные или первичные;
• Патологические процессы в почках (гидронефроз, пиелонефрит и пр.);
• Недостаточность почек;
• Низкий суточный объем мочи (200 мл или чуть больше.

Здесь также стоит уяснить, что удаление аденомы простаты проводят и по относительным показаниям. К ним относят:

• Полное отсутствие терапевтического эффекта от медикаментозной терапии;
• Возраст больного до 45 лет;
• Разрастание срединной части предстательной железы.

При этом стоит знать, что к проведению операции по удалению простаты есть и противопоказания. Выглядят они так:

• Хроническая сердечная недостаточность;
• Инфекции в острой стадии;
• Атеросклероз сосудов мозга головы;
• Аневризма аорты.

В тяжелых ситуациях приходится удалять орган полностью. Удаление доброкачественной гиперплазии простаты может проводиться способами:

Показания к операции аденомы простаты

Метод терапии аденомы простаты зависит от степени тяжести патологического процесса, выраженности симптоматики, индивидуальных особенностей пациента. Терапия зависит от того, насколько сильно нарушено мочеиспускание. Хирургическое вмешательство при гиперплазии предстательной железы показано в следующих случаях:

• сильные боли, которые не купируются медикаментами;
• невозможность опорожнить мочевой пузырь естественным путем;
• камни в мочевом пузыре;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• кровь в урине;
• недержание мочи;
• быстрое прогрессирование гиперплазии;
• постоянные инфекционные процессы;
• неэффективность медикаментозного лечения на протяжении 6 месяцев.

Операция может проводиться только после оценки состояния больного и при отсутствии противопоказаний. Мужчинам старше 65 лет хирургическое вмешательство не проводится, так как существуют большие риски для жизни пациента.

Острая задержка мочеиспускания редко разрешается самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание может восстановиться. Но нередко консервативное лечение успеха не имеет. Такие больные требуют неотложной хирургической помощи.

Виды аденомы простаты

• Стоимость: 3 000 руб.

Термин «аденома простаты» в достаточной степени условен, так как разрастается не сама предстательная железа, а мелкие железы подслизистого слоя шейки мочевого пузыря, образующие три островка — два боковых, именуемых периуретральной группой, и один задний (в направлении прямой кишки), называемый перицервикальной группой, так что болезнь правильнее было бы называть аденомой периуретральных желез. Функция периуретальных желез до сих пор полностью не ясна.

Величина опухоли не всегда соответствует степени нарушения мочеиспускания. В большей мере оно зависит от направления роста аденомы. При разрастании из задней группы желез маленькая аденома, нависая над уретрой в виде клапана, может вызвать задержку мочи. В то же время большая аденома, растущая у боковых периуретральных желез назад, в сторону прямой кишки, может не давать никаких клинических проявлений болезни.

Важно учитывать, что многие факторы риска болезни можно легко устранить с помощью профилактических мероприятий.

С возрастом в организме мужчин увеличивается концентрация ферментов, ответственных за превращение андрогенных гормонов в эстроген и дигидротестостерон. Соответственно, происходит постепенное уменьшение уровня тестостерона на фоне избыточного образования более активной формы гормона. Накопление дигидротестостерона в тканях предстательной железы способствует опухолевому росту.

Доброкачественная гиперплазия обычно формируется в центральной части простаты. При этом собственные компоненты железы постепенно смещаются наружу и образуют своеобразную капсулу на растущем узелке. В дальнейшем аденома растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки. Отмечается несколько основных форм развития болезни.

Основные формы заболевания

1. Подпузырная аденома. Доброкачественная гиперплазия растет в сторону прямой кишки.
2. Ретроградная аденома, характеризующаяся ростом опухоли под треугольником мочевого пузыря. При этом патологический процесс одновременно сдавливает начальный отдел уретры и устья мочеточников.
3. Внутрипузырная опухоль, растущая в сторону мочевого пузыря.

Описанные выше виды гиперплазии простаты связаны с одиночным патологическим очагом, однако нередко у пациентов обнаруживается сразу несколько доброкачественных узелков в органе.

Это эндоскопическое трансуретральное вмешательство. То есть через уретру вводится цистоскоп – оптический прибор, передающий цветное объемное изображение внутренних органов и операционного поля на монитор. Хирург оперирует, руководствуясь этим изображением. Используют хирургический цистоскоп, имеющий дополнительные каналы для хирургических инструментов и манипуляторов.

Проблема лечения аденомы простаты (ее теперь принято называть доброкачественной гиперплазией предстательной железы) чрезвычайно актуальна. По достижении 50 лет ею страдает каждый второй мужчина, а к 70 годам – трое из четырех. И многие при этом нуждаются в хирургическом лечении.

При выборе тактики лечения аденомы простаты учитывается несколько факторов. Существует шкала, по которой оценивается нарушение в функции мочеиспускания. Консервативное лечение показано при результате в 9-18 баллов, после 18 баллов проводится операция.

В мировой практике выделяют три основных метода хирургического лечения аденомы предстательной железы. Аденомэктомия показана при наличии осложнений. Более щадящим методом признана ТУР — трансуретральная резекция простаты. При лазерной абляции кровопотеря достигает минимальных значени — этот метод наиболее актуален для молодых пациентов, желающих сохранить половую функцию.

Спектр современной хирургии все более смещается в сторону малоинвазивных технологий. Лазерная вапоризация – яркий пример подобных операций. Как правило, не требует общего обезболивания, проводится под эпидуральной анестезией. Продолжительность зависит от объема предстательной железы, но редко превышает один час.

Преимущества эндоскопической операции при аденоме простаты

Это эндоскопическое трансуретральное вмешательство. То есть через уретру вводится цистоскоп – оптический прибор, передающий цветное объемное изображение внутренних органов и операционного поля на монитор. Хирург оперирует, руководствуясь этим изображением. Используют хирургический цистоскоп, имеющий дополнительные каналы для хирургических инструментов и манипуляторов.

Главный инструмент для проведения лазерной вапоризации – световод. В современных лазерных системах он гибкий, имеет изогнутый кончик, что обеспечивает идеальный контакт с удаляемой тканью. Через него подается от аппарата лазерная энергия. Под ее воздействием происходит местное повышение температуры, оболочки клеток разрушаются, а их содержимое испаряется. Фрагменты ткани, подвергшейся деструкции, удаляются промывной жидкостью, подаваемой через один из каналов эндоскопа.

Так как энергия лазера не проникает глубже, чем на 1-2 мм, удаление аденомы происходит послойно, и ликвидация «лишних» тканей или повреждение окружающих органов исключаются. После операции уменьшившаяся в объеме предстательная железа уже не сдавливает мочеиспускательный канал, и все свойственные аденоме расстройства достаточно быстро ликвидируются. Эффект операции сохраняется 15-20 лет.

Существует несколько видов лазерной вапоризации в зависимости от источника излучения:

Показания к лазерной вапоризации аденомы предстательной железы:

• объем простаты не более 80, в отдельных случаях – 100 кубических сантиметров
• неэффективность консервативной терапии
• выраженные нарушения мочеиспускания
• выраженная эректильная дисфункция

Лазерная вапоризация аденомы простаты противопоказана пациентам:

• с очень выраженной гиперплазией простаты объемом от 100-120 кубических сантиметров
• с не исключенным злокачественным характером новообразования в предстательной железе
• страдающим острым воспалительным процессом в мочеполовой системе
• имеющим выраженную сердечную, легочную, почечную или печеночную недостаточность

Преимущества лазерного удаления аденомы предстательной железы

Простата расположена так, что удаление ее чрезмерно разросшейся ткани возможно через мочеиспускательный канал. Так проводят трансуретральную резекцию аденомы, трансуретральную энуклеацию. Но если позволяют размеры аденомы и отсутствуют противопоказания, предпочитают лазерную вапоризацию. Она обладает по сравнению с ними (не говоря уже об открытой операции) огромными преимуществами:

Пожалуй, единственным, наиболее существенным недостатком лазерной вапоризации аденомы простаты является невозможность гистологического исследования удаляемой ткани.

Высокая эффективность, малая инвазивность и низкий риск осложнений за короткий срок вывели операцию трансуретральной лазерной вапоризации простаты в наиболее предпочтительные у пациентов с умеренным увеличением простаты и безусловным исключением злокачественного характера новообразования.

Если лечебные мероприятия не проводятся, у больного с аденомой простаты возможно развитие хронической почечной недостаточности. Иногда возникает острая задержка мочи. Больной не может помочиться при переполненном мочевом пузыре, несмотря на интенсивное желание. Для устранения задержки мочи проводится катетеризация мочевого пузыря у мужчин, иногда – экстренная операция или пункция мочевого пузыря.

Симптомы аденомы простаты

Компенсированная стадия

Субкомпенсированная стадия

На II стадии аденомы предстательной железы мочевой пузырь увеличивается в объеме, в его стенках развиваются дистрофические изменения. Количество остаточной мочи свыше 50 мл и продолжает увеличиваться. На всем протяжении акта мочеиспускания больной вынужден интенсивно напрягать мышцы брюшного пресса и диафрагмы, что приводит к еще большему повышению внутрипузырного давления.

Акт мочеиспускания становится многофазным, прерывистым, волнообразным. Постепенно нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям. Мышечные структуры теряют эластичность, мочевые пути расширяются. Нарушается функция почек. Пациентов беспокоит жажда, полиурия и другие симптомы прогрессирующей хронической почечной недостаточности. При срыве механизмов компенсации наступает третья стадия.

Декомпенсированная стадия

Мочевой пузырь у больных с III стадией аденомы простаты растянут, переполнен мочой, легко определяется пальпаторно и визуально. Верхний край мочевого пузыря может доходить до уровня пупка и выше. Опорожнение невозможно даже при интенсивном напряжении мышц брюшного пресса. Желание опорожнить мочевой пузырь становится непрерывным. Возможны сильные боли внизу живота. Моча выделяется часто, каплями или очень малыми порциями. В дальнейшем боли и позывы к мочеиспусканию постепенно ослабевают.

Развивается характерная парадоксальная задержка мочи, или парадоксальная ишурия (мочевой пузырь переполнен, моча постоянно выделяется по каплям). Верхние мочевыводящие пути расширены, функции почечной паренхимы нарушены вследствие постоянной обструкции мочевых путей, приводящей к повышению давления в чашечно-лоханочной системе. Нарастает клиника хронической почечной недостаточности. Если медицинская помощь не оказывается, больные погибают от прогрессирующей ХПН.

• анализы крови – общий, развернутую биохимию, а также исследование уровня простатического антигена;
• анализ мочи и проверка характера мочеиспускания;
• определение размеров и консистенции простаты;
• проведение рентгеноскопического исследования малого таза, УЗИ мочевого пузыря.

Удаление аденомы простаты: предоперационная подготовка

Любая операция по удалению аденомы предстательной железы требует тщательной подготовки. Пациент проходит всестороннее обследование, которое включает в себя:

• анализы крови – общий, развернутую биохимию, а также исследование уровня простатического антигена;
• анализ мочи и проверка характера мочеиспускания;
• определение размеров и консистенции простаты;
• проведение рентгеноскопического исследования малого таза, УЗИ мочевого пузыря.

Кроме того, пациента перед вмешательством, предполагающим удаление аденомы простаты, обязательно обследует кардиолог – с целью выявить наличие сердечно-сосудистых патологий. Также проводятся обследования на гепатит, ВИЧ и сифилис.

При необходимости пациенту показана восстановительная терапия сердечной деятельности, работы сосудов, печени, почек. Накануне операции исключается прием пищи, непосредственно перед процедурой проводят дренирование мочевого пузыря – при условии, что имеются проблемы с выходом мочи, а также ставят очистительную клизму.

«Золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы считается трансуретральная резекция. Ее назначают большинству пациентов, но при этом операция сложная и требует от хирурга особого мастерства. Основное преимущество методики – отсутствие послеоперационных швов и рубцов, но с крупными опухолями таким способом не справиться. Показания к трансуретральной резекции:

Каждая операция по удалению аденомы простаты имеет свои показания, поскольку методики отличаются степенью воздействия.

Абсолютные показания к операции по удалению аденомы:

• хроническая недостаточность почек;
• камни в мочевом пузыре;
• многократная острая задержка мочи;
• сильное сужение мочеиспускательного канала, ведущее к нарушению работы мочевого пузыря и задержке мочи;
• кровотечения;
• воспалительные изменения и инфекции органов мочеполовой системы.

Аденомэктомия

В случае осложнений единственным возможным методом удаления аденомы является аденомэктомия. Такая операция еще называется полостной, т.к. она проводится через вскрытый мочевой пузырь. Пациент находится под общим наркозом. Показания к аденомэктомии:

• злокачественная трансформация опухоли;
• опухоль имеет крупные размеры – более 80 мл;
• наличие сопутствующих дивертикулов и камней мочевого пузыря;
• высокий риск злокачественного перерождения опухоли.

Трансуретральная резекция простаты

«Золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы считается трансуретральная резекция. Ее назначают большинству пациентов, но при этом операция сложная и требует от хирурга особого мастерства. Основное преимущество методики – отсутствие послеоперационных швов и рубцов, но с крупными опухолями таким способом не справиться. Показания к трансуретральной резекции:

• Планируемая продолжительность вмешательства должна составлять не более 1 ч.
• Объем аденомы не более 80 мл.

Лазерная вапоризация

Основное преимущество лазерной вапоризации – низкий риск послеоперационных кровотечений, поскольку ткани прижигают лазером. Показания к оперативному вмешательству:

• размеры опухоли до 60-80 куб. см.;
• сопутствующие нарушения гемостаза, при которых высок риск кровотечений.

Трансуретральная инцизия

Этот способ хирургического лечения может применяться, когда есть противопоказания к другим операциям, но простата сильно увеличена и вызывает серьезные проблемы с мочеотделением. Трансуретральную резекцию проводят, только если аденома предстательной железы не осложнена, а пациент хочет сохранить половую функцию. Показания к операции:

• частое мочеиспускание;
• затрудненное мочеиспускание;
• частые воспалительные заболевания мочевыводящих путей;
• невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь.

Цены на лазерную вапоризацию различные. Минимальная стоимость 55000 рублей.

Аденомэктомия

Операция применяется только при запущенной стадии заболевания, когда пораженный орган чрезмерно увеличен. В ходе вмешательства вскрывается мочевой пузырь, поэтому для проведения необходим общий наркоз (в случае противопоказаний назначают спинномозговую анестезию).

После операции

• Есть риск кровотечения, причем опасность осложнения не только в потере крови, но и в ее свертывании в мочевом пузыре (свернувшаяся кровь может перекрыть мочеиспускательный канал). Чтобы избежать этого нужно постоянно промывать пузырь стерильно солевым раствором, используя трубчатые приспособления, вставленные в его просвете. Курс — одна неделя.
• Первые несколько дней пациент должен опорожнять мочевой пузырь не реже одного раза в час для снижения давящего фактора на стенки органа, а также наложенные швы.

Несомненное преимущество методики — радикальный подход, т.е. полноценная ликвидация опухоли.

Цена операции — от 16000 до 30600 рублей.

Техника пальцевого исследования

Послеоперационный период

После проведения операции пациент находится в течение нескольких суток в стационаре под наблюдением медицинского персонала. При аденоме простаты послеоперационный период делится на ранний и поздний. В каждом из периодов могут развиться свои осложнения от оперативного вмешательства.

Ранний послеоперационный период

Параллельно проводится обезболивание. Так как трансуретральная резекция — это малоинвазивная операция, то обычно достаточно нестероидных противовоспалительных средств.

Для того чтобы восполнить кровопотерю во время операции и в послеоперационном периоде, больному капельно вводятся солевые растворы. Для уменьшения кровотечения из сосудов назначаются кровоостанавливающие.

Осложнения после операции:

• кровотечение;
• инфекция.

После анестезии многие чувствуют тошноту и могут рвать. Для снятия этих симптомов вводятся противорвотные средства. Для профилактики воспаления назначаются антибиотики.

Первые двое суток больному следует соблюдать строгий постельный режим для предупреждения развития кровотечения. Когда моча станет обычного цвета, проводится извлечение катетера и выписка пациента домой с рекомендациями.

Поздний послеоперационный период

Поздний послеоперационный период заключается в восстановлении функции мочеиспускания. Рекомендации после операции заключаются в следующем:

При несоблюдении рекомендаций могут развиться следующие последствия после операции:

• кровотечение;
• недержание мочи, обычно проходит через несколько месяцев после операции;
• ретроградная эякуляция, не представляет опасности для здоровья;
• нарушение половой функции.

После операции на аденоме простаты не всегда восстанавливается потенция. Помогут решить эту проблемы препараты группы ингибиторов ФДЭ-5, а также упражнения Кегеля.

После получения оперативного лечения нужно регулярно наблюдаться у уролога, проходить осмотры, УЗИ малого таза, сдавать анализы крови и мочи.