Заболевание встречается с частотой 1:30 000 населения. Аномальный ген, ответственный за развитие болезни, локализуется в области XIII хромосомы. Каждый больной является гомозиготным носителем этого гена. Заболевание распространено по всему миру, но чаще встречается среди евреев восточноевропейского происхождения, арабов, итальянцев, японцев, китайцев, индийцев и в популяциях, где часты близкородственные браки.
Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) — редкое наследственное заболевание преимущественно молодого возраста, которое обусловлено нарушением биосинтеза церулоплазмина и транспорта меди, приводящее к увеличению содержания меди в тканях и органах, прежде всего в печени и головном мозге и характеризуется циррозом печени, двусторонним размягчением и дегенерацией базальных ядер головного мозга, появлением зеленовато-коричневой пигментации по периферии роговицы (кольцо Кайзера-Флейшера).
И.А. Иванова-Смоленская
профеcсор, доктор медицинских наук
ГУ НИИ неврологии РАМН
И.А. Иванова-Смоленская
профеcсор, доктор медицинских наук
ГУ НИИ неврологии РАМН
Открытый недавно ген болезни отвечает за синтез медь-транспортирующего белка (АТР7В). При гепатолентикулярной дегенерации обмен меди и медьсодержащих белков нарушается, появляется избыток “свободной” меди, которая в больших количествах откладывается в печени, мозге, роговице, а также выделяется с мочой. Не случайно диагностика болезни базируется на обнаружении характерных нарушений медного обмена. Благодаря идентификации гена в настоящее время возможна и ДНК- диагностика этого заболевания.
Поражение печени избытком “свободной” меди проявляется циррозом печени. Поражение мозга приводит к развитию тяжелой неврологической симптоматики: дрожанию конечностей и всего туловища, повышению мышечного тонуса, иногда сопровождающемуся болезненными спазмами, нарушением речи, глотания, снижению интеллекта. Отложение меди в роговице (по краю радужной оболочки) обусловливает формирование кольца Кайзера–Флейшера – буро-зеленоватого пигмента. По этому признаку диагноз болезни можно поставить безошибочно.
В чем же заключается лечение этой тяжелейшей болезни? Во-первых, это строгое соблюдение “печеночной” диеты (стол 5а), предполагающей исключение богатых медью продуктов (шоколад, кофе, орехи, бобовые и др.). Однако основное лечение – постоянный прием препаратов, выводящих медь из организма. Главным из них является D-пеницилламин.
Эти препараты назначаются по специальной схеме с постепенным увеличением дозы. К сожалению, в силу необходимости проведения пожизненного лечения и особых требований к химической чистоте препаратов отечественный аналог пеницилламина не может быть рекомендован при гепатолентикулярной дегенерации из-за высокой токсичности.
При длительном многолетнем приеме D-пеницилламина у некоторых больных гепатолентикулярной дегенерацией возникают побочные явления в виде дерматитов, анемии и иных осложнений. Поэтому был предложен альтернативный метод лечения солями цинка (оксид, сульфат и др.). Нами было предложено комбинированное лечение D-пеницилламином и препаратами цинка, что дает возможность снизить дозу и избежать побочных явлений. У больных в пресимптоматической стадии достаточно лечения только препаратами цинка.
Помимо этих методов, большое значение имеет гепатопротекторная терапия, направленная на максимальное улучшение функций печени.
Таким образом, при правильной терапии гепатолентикулярной дегенерации – тяжелейшего наследственного заболевания мозга и внутренних органов – в 80% случаев возможно клиническое выздоровление либо выраженное улучшение состояния больных при условии своевременной максимально ранней диагностики.
С этой целью применяются различные методы лечения:
Клиническая картина болезни Вильсона
Болезнь Вильсона-Коновалова разделяют на две стадии:
- Латентная (длится около 6 лет).
- Стадия клинических проявлений.
Болезнь выявляет себя в возрасте 7-15 лет. Опираясь на симптоматику болезни, выделяют три ее формы:
- С поражением печени.
- С поражением нервной системы.
- Смешанная.
У детей заболевание чаще всего проявляется циррозом печени, диагностируются случаи развития болезни Вильсона после желтухи, анорексии, повышенной температуры, почечной недостаточности.
Нарушения психики у пациентов наблюдаются в юношеском возрасте, и означают, что печень уже перенасыщена медью и этот микроэлемент стал накапливаться в центральной нервной системе. В этом периоде у больного наблюдаются нарушения мимики, координации движений, артикуляционного и речевого аппаратов.
В некоторых случаях проявляются симптомы неврологического и психического расстройства. Нарушения психики связаны сразнообразными фобиями, агрессивным поведением, но с сохранением интеллектуальных способностей. Некоторым больным присущи гематологические синдромы.
Болезнь Вильсона поражает кожные покровы (наличие пигментных пятен), кости становятся очень хрупкими (повышается травмоопастность), поражаются суставы (артриты), эндокринная система.
В случае своевременного диагностирования болезни Вильсона и проведения адекватной медьснижающей терапии возможна нормализация общего состояние пациента и обмена меди в организме. Постоянный прием тиоловых препаратов по схеме, назначенной врачом-специалистом, позволяет поддерживать профессиональную и социальную активность пациента.
Прогноз и профилактика
В случае своевременного диагностирования болезни Вильсона и проведения адекватной медьснижающей терапии возможна нормализация общего состояние пациента и обмена меди в организме. Постоянный прием тиоловых препаратов по схеме, назначенной врачом-специалистом, позволяет поддерживать профессиональную и социальную активность пациента.
Для предотвращения рецидивов болезни Вильсона рекомендовано проведение лабораторных исследований крови и мочи пациента несколько раз в год. Необходим контроль следующих показателей: концентрация меди, церулоплазмина и цинка. Кроме того, рекомендовано проведение биохимического анализа крови, общего анализа крови, а также регулярные консультации у терапевта и невролога.
Причиной заболевания служит наследственный дефект генов, отвечающих за выработку церулоплазмина, участвующего в транспорте меди. Вследствие недостатка белка-переносчика происходит избыточное отложение меди в подкорковых узлах головного мозга (прежде всего, в чечевицеобразном), печени. Именно поэтому болезнь Вильсона-Коновалова носит другое название – гепатолентикулярная (гепатоцеребральная) дегенерация.
Симптомы
Заболевание, как правило, начинает развиваться в подростковом или юношеском возрасте. На первый план выходят такие симптомы, как нарастающая мышечная ригидность, гиперкинезы различной формы и амплитуды, дрожание конечностей, туловища, головы, нарушениями речи и психики. Иногда дополнительно имеют место эпилептиформные приступы. При общем осмотре нередко можно обнаружить болезненность и увеличение печени.
Также характерным симптомом, являющимся одним из главных критериев диагностики, является наличие зеленоватого кольца на радужке – кольцо Кайзера-Флейшера.
В зависимости от выраженности тех или иных симптомов выделяют различные формы заболевания (по Н.В. Коновалову):
Заболевание, изученное Вильсоном и Коноваловым, связано с мутацией, которая зачастую приводит к понижению в крови концентрации белка церрулоплазмина, отвечающего за переноску меди. Это приводит к недостаточному снабжению медью каждой клеточки организма, и ее неравномерной концентрации в той или иной части тела. Если в организме человека накапливается чрезмерное количество меди, от этого страдают чечевицеобразные ядра промежуточного мозга и печень.
Симптомы синдрома Вильсона-Коновалова
Вариант болезни Вильсона-Коновалова, при котором поражается печень, как правило, начинает развиваться у подростков только с одиннадцатилетнего возраста. Неврологическая форма обычно проявляется после девятнадцати лет, когда пубертатный период уже заканчивается, но у некоторых пациентов болезнь Вильсона-Коновалова развивается уже не в молодом, а в пенсионном либо предпенсионном возрасте.
Переизбыток меди в организме, характерный для синдрома Вильсона-Коновалова, вызывает такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и цирроз печени, аневризму – патологических изменений сосудов, синдром Фанкони, проявления которого напоминают рахит, при этом атеросклероз развивается ускоренными темпами.
Английский невролог Вильсон (S. Wilson) в 1912 году описал типичные для гепато-церебральной дистрофии изменения в головном мозге, установил постоянное наличие цирроза печени и дал описание клиники нового заболевания, названного им прогрессивной лентикулярной дегенерацией (лат. lenticularis чечевицеобразный).
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
- повышение уровня креатинина крови;
- отеки;
- микрогематурия (скрытая кровь в моче);
- протеинурия;
- нефролитиаз (камни).
Диагностика болезни
Нередко болезнь Вильсона-Коновалова диагностируется только на стадии выраженного цирроза. Это связано со сложностями диагностики. Скрининговый тест на заболевание — снижение церулоплазмина в сыворотке крови — может дать как ложноположительные (при циррозе печени другого происхождения, нефротическом синдроме, белковом голодании, мальадсорбции), так и ложноотрицательные (при активном воспалении в печени, приеме гормональных контрацептивов, во время беременности, при рассеянном склерозе) результаты.
Диагностически значимым может быть небольшое снижение количества меди в сыворотке крови и многократное превышение ее нормального количества в моче (более 100 мкг/сут при норме до 40 мкг/сут), но при бессимптомном течении заболевания и эти показатели могут оставаться в пределах нормы.
Поэтому в сомнительных случаях проводят биопсию печени и генетический анализ на наличие дефектного гена.
Традиционные клинические и биохимические анализы крови, как правило, не показательны: возможны анемия, тромбоцитопения, повышение АЛТ, АСТ и билирубина, снижение альбуминов и протромбинового индекса. Но все эти признаки характерны для большинства заболеваний печени, а не только для болезни Вильсона-Коновалова.
Из-за отложения меди в органах нарушается их работа. При отложении меди в сердце развивается кардиомиопатия, при отложении ее в почках развивается синдром Фанкони (нарушение функции почечных канальцев), при отложении в печени развивается цирроз печени или печеночная недостаточность, при отложении в мозге развиваются нейропсихические нарушения. Также последствиями неправильного метаболизма меди может быть нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет), атеросклероз и расширение кровеносных сосудов (аневризма).
Болезнь Вильсона – это тяжелая наследственная патология обмена меди в организме, при которой медь откладывается во внутренних органах. В России эта болезнь известна как болезнь Вильсона-Коновалова.
Признаки
Неврологический вариант развивается позже, примерно в возрасте 19 лет. Обычно он начинается с неврологических симптомов – человеку становится трудно выполнять мелкие движения, появляются проблемы с речью, она замедляется и становится смазанной. Руки, ноги и туловище дрожат. Такие люди с трудом ходят, совершают много непроизвольных движений, они замедленны, мышечный тонус при этом повышен. Через некоторое время у страдающих болезнью Вильсона снижаются внимание и память, развивается депрессивное расстройство.
Характерный признак болезни Вильсона – кольцо Кайзера-Флейшера – зелено-бурый ободок по внешнему краю роговицы глаза. Он возникает из-за отложения меди в роговице.
Также при болезни Вильсона возможны поражения почек, миокарда, эндокринных желез, поджелудочной железы. Возможно и поражение суставов.
Описание
Это довольно редкое заболевание, им страдают 3 человека на 100 000 населения, причем в обществе, в котором распространены близкородственные браки, оно встречается чаще. Заболевание начинается в возрасте 11-25 лет. Однако это заболевание может развиться и у пожилых. Но при этом у них нет кольца Кайзера-Флейшера и неврологических симптомов. Мужчины страдают этим заболеванием чаще, чем женщины.
Причина заболевания – мутация в 13-й хромосоме. Именно там находится ген, отвечающий за правильный обмен меди в организме. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. То есть, для того, чтобы болезнь проявилась, ребенок должен получить по одному рецессивному (проявляющемуся только при наличии такого же парного гена) гену от родителей. Часто заболевание начинается после какого-либо толчка извне – вирусного гепатита, злоупотребления алкоголем, гепатотоксинов.
В организме взрослого человека содержится примерно 100-200 мг меди. Она участвует в процессе кроветворения, нормализует работу эндокринной системы, укрепляет стенки кровеносных сосудов, улучшает пищеварение, участвует в построении белков, укрепляет кости, обладает противомикробным и противовоспалительным действием, влияет на пигментацию кожи и волос. В сутки взрослому человеку необходимо 1-2 мг меди, беременным женщинам – 2-2,5 мг, детям, в зависимости от возраста, — от 1 до 3 мг.
Больше всего меди – в печени, почках, головном мозге и сердце. Примерно 90 % ее связано с церулоплазмином (белком плазмы крови). Выводится она с желчью. Однако если меди становится больше, чем белков, которые ее связывают, медь накапливается в печени. Это приводит к воспалению печени, позже к ее фиброзу, еще позже – к ее циррозу. Кроме того, несвязанная медь попадает в кровь и циркулирует по всему организму, откладываясь в различных органах – в сердце, роговице глаза, почках, головном мозге.
Из-за отложения меди в органах нарушается их работа. При отложении меди в сердце развивается кардиомиопатия, при отложении ее в почках развивается синдром Фанкони (нарушение функции почечных канальцев), при отложении в печени развивается цирроз печени или печеночная недостаточность, при отложении в мозге развиваются нейропсихические нарушения. Также последствиями неправильного метаболизма меди может быть нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет), атеросклероз и расширение кровеносных сосудов (аневризма).
Диагностика
Для постановки правильного диагноза нужно пройти обследование у гастроэнтеролога и офтальмолога.
Также необходимо сделать общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Изменения в показателях этих анализов неспецифичны, однако они помогают выяснить, как далеко зашла болезнь, и какие органы поражены. Для подтверждения диагноза нужно выяснить содержание меди и церулоплазмина в сыворотке крови и количество меди, выделяемое с мочой за сутки. Иногда проводят генетическое исследование на наличие мутаций определенных генов.
Кроме того, делают дуплексное сканирование сосудов печени, эхокардиографию, ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости и комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов.
Лечение
Лечение при болезни Вильсона пожизненное. Обычно для этого используют хелатирующие соединения – вещества, образующие с медью прочные комплексы и выводящие ее из организма. Обычно это D-пеницилламин. Лечение назначается только после тщательного обследования и подбора правильной дозы этого препарата. Иногда для лечения используют соли цинка.
Если болезнь зашла далеко, необходима трансплантация печени.
При отсутствии лечения пациент погибает через 5-14 лет. Основная причина смерти – желудочно-кишечные кровотечения.
Образ жизни
Страдающие болезнью Вильсона должны отказаться от алкоголя. Они не должны принимать препараты, токсичные для печени. Важно соблюдать диету, врачи назначают им стол 5а, и ограничивать поступление меди в организм. Из рациона следует исключить продукты с высоким содержанием меди в организме:
- баранину;
- свинину;
- печень, почки;
- морепродукты;
- орехи;
- грибы;
- картофель;
- шоколад;
- какао;
- ржаной хлеб;
- минеральную воду.
Нельзя готовить пищу в медной посуде.
Профилактика
Единственная возможная профилактика болезни Вильсона – генетическое консультирование родителей. Эту процедуру стоит пройти всем родственникам страдающего этим заболеванием.
Своевременное назначение патогенетической терапии при болезни Вильсона у детей сопровождается регрессом клинической симптоматики, предотвращением формирования цирроза печени и неврологической симптоматики, улучшением качества жизни и социальной адаптации ребенка. В связи с этим важнейшей медицинской и социальной задачей является ранняя диагностика и адекватная терапия БВ [1-10].
Термины и определения
Хелатная терапия – способ лечения, заключающийся во введении препаратов, связывающих и выводящих из организма ионы тяжелых металлов.
Гепатомегалия – увеличение печени.
Спленомегалия – увеличение селезенки.
Стеатоз печени – наиболее распространенный гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира.
Фиброз печени – разрастание соединительной ткани органа, возникающее при чрезмерном накоплении белков внеклеточного матрикса (основы соединительной ткани).
Цирроз печени – хроническое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой.
Если лечение не даёт необходимых результатов, а болезнь печени прогрессирует, то может понадобиться хирургическое вмешательство по пересадке печени без отмены приёма поддерживающих препаратов.
Что ждёт больного
Если вовремя обнаружить болезнь и начать лечение, то прогноз для жизни благоприятный. Считается, что в таком случае продолжительность жизни пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова не отличается от здоровых людей. Сроки наступления улучшения на фоне приёма лекарств различны и индивидуальны.
Без соответствующего лечения смерть может наступить в 35–40 лет из-за цирроза печени и печёночной недостаточности.
Во время беременности женщина также не прекращает лечение, но может понадобиться корректировка дозировки под контролем специалистов. Женщинам с данным заболеванием трудно забеременеть, и даже если это происходит, часто нередко возникает самопроизвольный аборт. Если же всё-таки беременность наступила, то она должна подойти к этому факту с полной ответственностью и находиться под постоянным контролем специалистов, так как риск развития различных заболеваний очень велик.
При этом профилактики для данного заболевания не существует. Если родственники страдают этой болезнью, то можно обратиться на консультацию к генетику и пройти обследование на риск болезни Вильсона-Коновалова.
Нужно понимать, что современная медицина не стоит на месте, и если ещё 50 лет назад у таких пациентов продолжительность жизни составляла не более 30 лет, то сегодня ситуацию удалось изменить. При правильном подборе лечения больные живут так же долго, как и люди без проблем с печенью.
Современные препараты позволяют облегчить состояние и продлить пациентам жизнь. Поэтому заболевание — это не приговор, а прямое руководство к действию при поддержке высококвалифицированных специалистов в этой сфере.
Современная медицина развивается огромными темпами, регулярно появляются новые исследования, результаты которых более чем обнадёживают. Таким образом, главное правило для всех больных заключается в том, чтобы ответственно относится к своему здоровью и следовать всем рекомендациям врача.
Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!
Статья опубликована: 2019-08-16
Статья обновлялась в последний раз: 25.11.2020
