Эндометриоз мочеточника

Кратко о современном представлении об эндометриозе в гинекологии:
• При эндометриозе имеется внутренняя патология эндометрия.
• Выявлено несколько генетических дефектов, которые могут обусловливать предрасположенность к эндометриозу.
• При эндометриозе присутствует аномальная экспрессия некоторых генов в эндометрии.
• Для эндометриоза характерны нарушения иммунных реакций, особенно в брюшной полости.

Эндометриоз часто вовлекает брюшину, расположенную над мочеточниками. Непосредственное вовлечение мочеточников встречают довольно редко, приблизительно у 1% пациенток. Чаще оно возникает при ректовагинальном эндометриозе. Вовлечение мочеточника может происходить в результате его внешнего сдавления распространенными очагами с выраженным фиброзом.

При внутреннем эндометриозе мочеточника в его стенке обнаруживают эндометриальные железы и строму без признаков прорастания снаружи. Эти поражения могут сопровождаться утратой функций почки. Пациентки также жалуются на выраженные тазовые боли, дисменорею и диспареунию. У некоторых из них возникают симптомы со стороны органов мочеиспускания: гематурия или дизурия.

Поражение седалищного нерва при эндометриозе

Как правило, эндометриоидное поражение седалищного нерва развивается при наличии тазового эндометриоза. Катамениальный неврит седалищного нерва возможен и при отсутствии характерных КТ- или МРТ-признаков. Лечение агонистами ГнРГ (лейпролида ацетат 3,7 мг каждые 28 дней) под прикрытием трансдермального эстрадиола в дозе 25 мг показало свою эффективность в купировании неврологических проявлений.

При сохранении симптомов выполняют электронейромиографию в динамике, которая демонстрирует ухудшение электрофизиологических показателей. Если после медикаментозного лечения возникает рецидив, показано хирургическое вмешательство. Для пациенток, не желающих беременеть, сохраняется возможность проведения хирургической кастрации с ЗГТ. При неэффективности этого метода или при желании пациентки сохранить фертильность показано иссечение очагов с седалищного нерва.

Впрочем, эта операция довольно сложна, так как очаги зачастую появляются на пояснично-крестцовом сплетении в области грушевидной мышцы и проходят через седалищную вырезку.

Кратко о современном представлении об эндометриозе в гинекологии:
• При эндометриозе имеется внутренняя патология эндометрия.
• Выявлено несколько генетических дефектов, которые могут обусловливать предрасположенность к эндометриозу.
• При эндометриозе присутствует аномальная экспрессия некоторых генов в эндометрии.
• Для эндометриоза характерны нарушения иммунных реакций, особенно в брюшной полости.

• Важную роль в патогенезе эндометриоза играют пе-ритонеальные макрофаги и секретируемые ими медиаторы.
• Свой вклад в патогенез эндометриоза вносит окислительный стресс, развивающийся в брюшной полости.
• ФНО — самый распространенный цитокин, обнаруживаемый в перитонеальной жидкости.
• Хирургическое лечение эндометриоза повышает вероятность возникновения беременности, консервативное — нет.

Главными медикаментами при эндометриозе мочевого пузыря являются гормоны. Перед назначением таких препаратов специалист обязан поинтересоваться у пациентке о планировании беременности. Противозачаточные средства должны приниматься в течение 3 месяцев, тогда состояние органа восстановится.

Что такое эндометриоз мочевого пузыря

Эндометриоз является исключительно женским заболеванием. Эндометрий, который представлен в виде ткани матки, начинает свое перемещение, что и приводит к патологическим процессам. Эндометрий начинает распространяться на мышечную ткань матки или выходит за пределы своего первоначального расположения. Симптомы развивающегося заболевания будут зависеть от того, куда переместился эндометрий.

Обычно патология застает врасплох представительниц прекрасного пола в репродуктивном возрасте. В период климакса развитие болезни встречается крайне редко. Эндометриоз может затрагивать половую систему или не затрагивать ее вовсе.

Но встречаются случаи, когда эндометриоз носит скрытую форму и позволяет себя обнаружить лишь в результате проведенных профилактических обследований.

Степени развития патологии

Различают четыре степени развития заболевания:

1. Изменения поверхностной ткани одиночного характера, неглубокие прорастания эндометрии.
2. Многочисленные очаги, глубоко (до середины) поражающие ткани.
3. Более глубокие прорастания, появление единичных спаек в полости живота.
4. Уплотнение спаечных мест, увеличение зон, подвергнутых поражению.

Очаговые поражения могут различаться своими формами и размерами. Есть округлые очаги всего в несколько миллиметров, но встречаются и нетипичные по своим формам разрастания, в диаметре достигающие семи-девяти сантиметров. Им присущ нехарактерный темновато-вишневый оттенок, имеющий по краям беловатые рубцы. Своими особенностями заболевание может спровоцировать образование спаек в области малого таза.

Такая ткань обычно имеет губчатую структуру. Размеры поражённой области бывают разные. При большом размере границы разрастания имеют бугристость. В редких случаях в эндометрии встречаются кисты небольшого размера. Подобные изменения не могут не повлиять на работу мочевого пузыря и мочеточников.

Симптомы

Симптомы появления эндометрия в мочевом пузыре и мочеточниках имеют как общие для эндометриоза признаки, так и свои нюансы, связанные с местом локализации патологии.

К общим симптомам можно причислить появление болей перед началом месячных. В это время начинается процесс отторжения слизистой. Из специфических симптомов первую очередь стоить отметить признаки, связанные с проблемами выведения мочи из мочевого пузыря.

При данной патологии каждое мочеиспускание сопровождается болью и появлением крови в последних порциях мочи. В анализе мочи даже не вооружённым взглядом видны хлопья. Характерным признаком эндометриоза мочевого пузыря и мочеточников является недержание мочи.

Если во время менструации розоватый цвет мочи не вызывает особых опасений, то при эндометриозе мочеточников и мочевого пузыря моча изменяет свой цвет намного раньше. Кровь в этом случае попадает в мочу из участков с имплантированным эндометрием в мочевом пузыре.

Но подобные явные признаки эндометриоза появляются в случаях запущенной патологии. В самом начале из-за незначительной площади поражения, какие-либо симптомы отсутствуют.

Именно по этой причине заболевание удаётся обнаружить на начальных стадиях случайно. При появлении любых болей связанных с мочеиспусканием, необходимо обратиться к медикам за помощью. Помимо эндометриоза мочевого пузыря и мочеточников существует масса других заболеваний сопровождаемых подобными симптомами.

На 11‑й день после операции пациентка выписана, через 6 недель был извлечен мочеточниковый J-образный стент. Гистологический анализ иссеченного сегмента мочеточника выявил внутренний эндометриоз мочеточника с наличием эндометриодных желез и стромы в стенке мочеточника (рисунок 1).

Обсуждение

Эндометриоз встречается у 6–10 % женщин репродуктивного возраста, в период которого происходят циклические колебания уровня эстрогена и прогестерона [1, 3]. Кроме того, эндометриоз наблюдается и у женщин, находящихся в постменопаузе, что значительно затрудняет диагностику и повышает риск малигнизации [2].

Особого внимания заслуживает так называемый глубокий инфильтративный эндометриоз, при котором происходит разрастание эндометриоидных гетеротопий у шейки матки или на задней ее поверхности, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок, в области ретровагинальной клетчатки, кишечника и мочевыводящих путей [4]. Приведенный клинический случай служит примером глубокого инфильтративного эндометриоза, поскольку у пациентки был диагностирован эндометриоз правого ­мочеточника.

Основной этап в лечении эндометриоза мочеточников с устойчивыми клиническими симптомами и/или развившимся гидроуретеронефрозом — это оперативное вмешательство [11]. Такие лапароскопические операции, как уретеролиз, уретеростомия, дистальная уретерэктомия, реимплантация мочеточника могут быть выполнены при эндометриозе мочеточника [12]. Тактика операции зависит от типа ­эндометриоза.

Эндометриоз, как правило, поражает мочеточники вторично. Чаще всего это происходит при эндометриозе яичников, реже — при распространении процесса из позадишеечного очага и перешейка матки. Кроме того, возможно поражение мочеточников в результате приживления и разрастания элементов эндометрия, попадающих с менструальной кровью на брюшину таза в зоне прохождения мочеточников. Первичное поражение мочеточников встречают редко.

Ультразвуковая диагностика эндометриоза мочевого пузыря и мочевыводящих путей

На сканограммах эндометриоз мочевого пузыря выглядит как образование в виде округлой, реже овальной формы, средней или повышенной эхогенности в основном губчатой структуры.

Его размеры варьируют от 0,5 до 4 см. Контур образования в основном ровный, бугристость наблюдают приблизительно в 1/4 наблюдений, причем это отмечается преимущественно при больших размерах образования.

В единичных случаях внутри образования могут выявляться небольшие кистозные включения.

В значительном числе наблюдений на основании только эхографической картины невозможно провести дифференциальную диагностику эндометриоза с опухолью мочевого пузыря.

На сканограммах эндометриоз уретры определяется как образование овальной формы, небольших размеров, повышенной эхогенности, губчатой структуры, характеризующееся четким и ровным контуром.

Клиническая и ультразвуковая картина заболевания позволяют диагностировать эндометриоз практически во всех наблюдениях.

Эндометриоз мочеточников

Данную локализацию эндометриоза считают серьезной патологией, поскольку она может повлечь за собой стенозирование мочеточника с последующим развитием гидроуретера и гидронефроза, приводящих к потере почки.

Эндометриоз, как правило, поражает мочеточники вторично. Чаще всего это происходит при эндометриозе яичников, реже — при распространении процесса из позадишеечного очага и перешейка матки. Кроме того, возможно поражение мочеточников в результате приживления и разрастания элементов эндометрия, попадающих с менструальной кровью на брюшину таза в зоне прохождения мочеточников. Первичное поражение мочеточников встречают редко.

Следует отметить, что если эндометриоз располагается в нижних отделах мочеточника, то его диагностика обычно не представляет значительных трудностей. При указанной локализации он может быть обнаружен с помощью трансвагинального или трансабдоминального датчика при условии хорошего наполнения мочевого пузыря.

Чаще всего эндометриоз указанной локализации обусловлен его прорастанием со стороны матки.

В таких случаях эндометриоз мочеточника определяется как образование повышенной эхогенности и губчатой структуры с четким и ровным контуром. Размеры образования, как правило, небольшие и не превышают в диаметре 1,5 см. Наряду с этим обычно отмечаются мегауретер и гидронефроз.

Если очаг эндометриоза небольшой и не располагается в непосредственной близости от устья мочеточника, то эхографическая диагностика представляет значительные трудности, поскольку невозможна его четкая визуализация. При указанной локализации очаг эндометриоза можно обнаружить на основании выявления расширенного мочеточника выше места его сужения либо в случае введения в него катетера, который может стать ориентиром для визуализации мочеточника и определения зоны поражения.

В этих случаях он обычно изображается как небольшое образование овальной или неправильной формы, анэхогенное, с неровным и не всегда четким контуром.

Во всех случаях эндометриоза мочевого пузыря процесс развивался вторично, чаще всего на фоне распространенных инфильтративных форм наружного эндометриоза. В четверти случаев эндометриозный инфильтрат располагался в области дна и задней стенки мочевого пузыря.

Характерные МР-признаки эндометриоза мочевого пузыря:

• локальное утолщение стенки мочевого пузыря;
• единичные и/или множественные мелкие очаги или крупные узлы, по МР-характеристикам аналогичные эндометриоидной ткани, с четкими ровными и бугристыми контурами;

Поражение эндометриоидным процессом мочеточников с признаками частичной или полной обструкции на МР-томограммах определяется в результате их вовлечения в рубцово-спаечный процесс или при обнаружении эндометриоидного инфильтрата в околоматочной подкожной жировой клетчатке, который проявляется в виде образования неоднородной структуры с неровными контурами, гетерогенными зонами, очагами и мелкими кистами.

Динамическая МР-урография позволяет дифференцировать уровень обструкции мочеточника, протяженность, проследить проксимальные отделы мочеточника, ЧЛС и оценить сопутствующие осложнения — гидронефроз, гицрокалликоз, мегауретер.

Признаки вовлечения в инфильтративный процесс мочеточников были выявлены на фоне инфильтративного эндометриоидного процесса в параметрии; нарушения уродинамики могут возникнуть как следствие спаечного процесса по периферии эндометриоидной кисты яичника.

• УЗИ (ультразвуковое исследование) матки и яичников;
• кольпоскопию;
• анализ крови для выявления маркеров эндометриоза;
• биопсию эндометрия с гистологическим исследованием;;
• КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию);
• метросальпингографию (определения проходимости маточных труб);
• гистероскопию (исследование матки гистероскопом);
• допплерометрию (изучение сосудистого кровотока);
• лапароскопические исследования.

Лечение эндометриоза

До недавнего времени были доступны только хирургические методы устранения болезни. С развитием фармакологии и появлением класса гормональных препаратов появилась возможность консервативного лечения. Современная медицина применяет, как консервативные (терапевтические) методы лечения, так и хирургические.

На начальных стадиях заболевания применяют гормональные и противовоспалительные препараты. Для регуляции менструального цикла назначают оральные контрацептивы. Для увеличения уровня прогестерона используют прогестинсодержащие препараты, а для снижения уровня эстрогена добавляют антиэстрогены. Иногда для восстановления гормонального фона используют препараты, замедляющие функцию гипофиза по выделению гонадотропина.

Также в терапию включают препараты для предотвращения воспалений малого таза и усиления иммунитета.

Для лечения применяются:

• однофазные оральные контрацептивы комбинированного типа;
• стероидные гормоны;
• гестагенные гормоны пролонгированного типа;
• производные андрогенов применяются только при агрессивной форме для замедления распространения очагов разрастания;
• противовоспалительные препараты;
• седативные препараты.

Всегда применяется сразу несколько препаратов из разных групп для комплексного воздействия и максимального эффекта.

Медикаментозной терапией достигаются следующие цели:

• устранение воспалительного процесса;
• обезболивание (при необходимости);
• восстановление функции эндокринных органов (гипоталамус, щитовидная железа, надпочечники) и нормализация гормонального фона;
• восстановление функции мочеполовой системы;
• устранение состояния стресса и улучшение состояния нервной системы.

Также обязательно применение витаминов и общеукрепляющих средств для улучшения общего состояния организма.

Если несмотря на лечение болезнь прогрессирует, назначается хирургическое вмешательство.

Осложнением аденомиоза является железодефицитная анемия, которая развивается в результате обильных менструальных кровопотерь. Влияет ли аденомиоз на возможность наступления беременности, до конца неизвестно. Репродуктологи отмечают, что наличие аденомиоза может снижать шансы на наступление беременности в циклах ЭКО.

Существуют следующие формы эндометриоза: [14]

Для наружного генитального эндометриоза разработана хирургическая классификация по степени распространенности патологического процесса в малом тазу и выраженности спаечного процесса. Выделяют 4 стадии от минимального поражения до крайне выраженного.

Аденомиоз матки также разделяют на три стадии: 1 стадия — прорастание одной трети стенки матки, 2-я — половина стенки; 3-я — полное прорастание стенки матки вплоть до серозной оболочки. [13]

МРТ проведена 22 пациенткам. Для усиления диагностического эффекта проводилась лазиксная нагрузка. Основной областью обследования был малый таз. При выявлении вовлеченности мочеточников в инфильтративный процесс или при определении инфильтрата в проекции мочеточников проводили обследование органов брюшной полости и почек.

Эндометриоз мочевыводящих путей

Эндометриоз органов мочевыделительной системы встречается редко (1–2% всех случаев эндометриоза), однако в течение последних лет, по данным некоторых авторов, частота данного заболевания увеличилась от 0,3 до 12%.

В отделении общей хирургии НЦАГиП им. В.И. Кулакова проведено обследование и лечение 34 пациенток с инфильтративным эндометриозом мочевыводящих путей. Средний возраст женщин составил 35 (22–51) лет.

Всем больным проведено общеклиническое обследование и бимануальное исследование, которое для данной патологии являлось не диагностическим, а скорее всего направляющим методом исследования.

Всем пациенткам проводилось стандартное гинекологическое УЗИ и 14 из них – УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря и почек.

МРТ проведена 22 пациенткам. Для усиления диагностического эффекта проводилась лазиксная нагрузка. Основной областью обследования был малый таз. При выявлении вовлеченности мочеточников в инфильтративный процесс или при определении инфильтрата в проекции мочеточников проводили обследование органов брюшной полости и почек.

Цистоскопия в большинстве случаев выполнялась интраоперационно с диагностической целью, для оценки расстояния между инфильтратом и устьями мочеточников (для определения тактики оперативного лечения) и катетеризации мочеточников. Всего выполнено 11 цистоскопий.

Всем пациенткам выполнено хирургическое лечение из них 26 – лапароскопическим, 6 – лапаротомным доступом, и в 2 случаях проведена конверсия. Диагноз эндометриоз подтвержден гистологически.

Урологическая симптоматика отмечена у 8 пациенток с эндометриозом мочевого пузыря и у 4 – с вовлечением в эндометриоидный инфильтрат мочеточников, отсутствовала у 22 пациенток. В связи с мультифокальным поражением органов малого таза при инфильтративных формах эндометриоза больные также отмечали маточные и ректальные кровотечения, диспареунию, дисменорею. Жалобы носили циклический характер, связанный с менструальным циклом (накануне и/или во время менструации).

Бимануальное влагалищное исследование

УЗИ органов малого таза проведено у всех больных, УЗИ почек и мочевого пузыря – у 14 больных. Показанием для проведения исследования являлось наличие урологических симптомов, инфильтраты, пальпируемые в области мочевого пузыря, в сводах влагалища (при бимануальном влагалищном исследовании), наличие ретроцервикального инфильтрата или инфильтрата в пузырно-маточном пространстве.

Магнитно-резонансная томография

Цистоскопия

Анализируя полученные данные, можно предположить, что отсутствие симптомов не является показателем отсутствия заболевания, а их выраженность не является показателем активности заболевания.

Выводы

Для своевременной диагностики инфильтративного эндометриоза мочевыводящих путей необходима слаженность работы трех звеньев:

• информированность врача и пациента;
• взаимодействие специалистов (гинеколог, уролог);
• целенаправленное обследование, включающее, помимо общеклинических методов, УЗИ почек и мочевого пузыря, МРТ органов малого таза и почек.

• Диагностическая лапароскопия. Наиболее информативный метод. Врач вводит через небольшой разрез в брюшную полость пациентки эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой и осматривает эндометриоидные гетеротопии.
• Кольпоскопия и гистероскопия — эндоскопические исследования влагалища и матки.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Рентген матки и маточных труб с введением контраста.
• УЗИ.

Какие анализы и исследования может назначить врач?

Диагностика эндометриоза достаточно сложна. После осмотра гинеколог может назначить некоторые исследования:

• Диагностическая лапароскопия. Наиболее информативный метод. Врач вводит через небольшой разрез в брюшную полость пациентки эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой и осматривает эндометриоидные гетеротопии.
• Кольпоскопия и гистероскопия — эндоскопические исследования влагалища и матки.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Рентген матки и маточных труб с введением контраста.
• УЗИ.