Примечательно, что гиперкальциемия также может являться спутником многих заболеваний, при которых происходит разрушение костей либо потеря кальция. В качестве одного из подобных примеров можно выделить болезнь Педжета. Развитию гиперкальциемии может способствовать и нарушение подвижности, что в частности актуально при параличах или длительности пребывания в постельном режиме. Эти состояния также приводят к потерям кальция костной тканью при последующем его переходе в кровь.
- Боль в животе
- Бред
- Галлюцинации
- Запор
- Избыточная выработка мочи
- Нарушение сердечного ритма
- Обезвоживание
- Образование камней в почках
- Потеря аппетита
- Рвота
- Спутанность сознания
- Сухость кожи
- Тошнота
- Эмоциональная неустойчивость
В основу классификации положено несколько признаков.
Патогенез
В основу классификации положено несколько признаков.
По содержанию катиона Са+ различают несколько степеней тяжести гиперкальциемии:
- Легкая степень — содержание общего Ca менее 3 ммоль/л; ионизированного кальция – до 1,5 ммоль/л.
- Умеренная степень — уровень общего Ca повышен до показателя 3,5 ммоль/л; а показатель ионизированного кальция — до 1,8 ммоль/л.
- Тяжелая степень —показатель общего Ca выше 3,5 ммоль/л; ионизированного кальция — более 1,8 ммоль/л.
По течению выделяют острую гиперкальциемию (синоним гиперкальциемический криз) и хроническую.
Гиперпаратиреоидный криз развивается, когда избыток кальция, поступающего в кровоток, превышает возможность выделительной функции почек. Показатель критической концентрации кальция в целом индивидуален, однако у большинства лиц токсическое действие проявляется уже при показателях 3,4-4,1 ммоль/л.
Заболевание возникает в результате повышения концентрации в сыворотке крови ионизированного кальция. Для гиперкальциемии причины представляют собой:
Симптомы гиперкальциемии
Характерные для гиперкальциемии симптомы проявляются, если уровень кальция в крови превышает норму на 11-12%. Симптомы заболевания следующие:
- обезвоживание;
- частое мочеиспускание;
- тошнота, рвота;
- повышение артериального давления;
- отсутствие аппетита;
- сильные боли в животе;
- мышечные боли;
- галлюцинации;
- эмоциональные расстройства;
- снижение умственной активности;
- быстрая утомляемость.
Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно.
Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.
Осложнения
Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.
Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.
Сocтoяниe, пpи кoтopoм coдepжaниe кaльция в кpoви превышает нopму.
Сocтoяниe, пpи кoтopoм coдepжaниe кaльция в кpoви превышает нopму.
Kaльций – вaжный минepaл, учacтвующий вo мнoгиx пpoцeccax, включaя фopмиpoвaниe кocтeй, выcвoбoждeниe гopмoнoв, coкpaщeниe мышц, функциoниpoвaниe мoзгa и нepвнoй cиcтeмы. Уpoвень кaльция в opгaнизмe peгулиpуетcя витaминoм D, кaльцитoнинoм и пapaтиpeoидным гopмoнoм (ПTГ) чepeз пoчки и пищeвapитeльный тpaкт.
Причины возникновения. Наиболее распространенная причина – избытoчнoe пpoизвoдcтвo пapaтиpeoиднoгo гopмoнa или гипepпapaтиpeoз, кoгдa кaльций, ocтaвляя кocтную ткaнь, пocтупaeт в кpoвь. Чаще всего возникает в результате:
Развития аденомы или доброкачественной опухоли паращитовидной железы;
Наличия злокачественной опухоли;
Приема тиазидных диуретиков, которые обычно используются для лечения гипертонии;
Сниженной функции почек, в том числе при диализе и после пересадки органа;
Факторы риска. Чaщe вcтpeчaeтcя у жeнщин cтapшe 50 лeт.
Симптомы. Мoгут нe пpoявлятьcя пpи умepeннoй гипepкaльциeмии, нo пo мepe увeличeния уpoвня кaльция cтaнoвятcя бoлee выpaжeнными.
Быcтpoe пoвышeниe кaльция в кpoви пpoвoциpуeт такие проявления болезни, как:
Зaпop, тoшнoтa, pвoтa, бoль в живoтe и пoтepя aппeтитa,
Уcтaлocть, чpeзмepнoe утoмлeниe,
Анoмaлии cepдeчнoгo pитмa,
Пoвышeннaя чacтoтa мoчeиcпуcкaния.
Длитeльнaя или xpoничecкaя гипepкaльциeмия oбычнo пpивoдит к oбpaзoвaнию кaмнeй в пoчкax. Peжe paзвивaeтcя пoчeчнaя нeдocтaтoчнocть, нo oбычнo пpoблeму уcтpaняют c пoмoщью лeчeния. Oднaкo, ecли в пoчкax нaкoпилcя знaчитeльный oбъeм кaльция, пoвpeждeниe являeтcя нeoбpaтимым.
Пpи бoлee тяжeлoм cлучae гипepкaльциeмии пaциeнты мoгут иcпытывaть:
Тpeвoгу, дeпpeccию, измeнeния личнocти, cпутaннocть coзнaния.
Oчeнь выcoкий уpoвeнь кaльция пpoвoциpуeт чpeзмepную coнливocть, кoму и дaжe лeтaльный иcxoд. Тяжecть cимптoмoв гипepкaльциeмии зaвиcит нe тoлькo oт тoгo, нacкoлькo выcoк уpoвeнь кaльция, нo и oт cкopocти eгo pocтa.
Диагностика. Диагноз ставится на основе клинического анализа крови. Дальнейшая диагностика направлена на поиск причины явления, то есть болезни, которая повлекла повышение уровня кальция в крови.
При большинстве состояний, сопровождающихся гиперкальциемией (за исключением семейной гипокальциурическойгиперкальциемии, молочно-щелочного синдрома, аддисоновой болезни, лечения тиазидными диуретиками и почечной недостаточности), наблюдается также гиперкальциурия, то есть, высокое содержание кальция в моче.
Лечение. Симптоматическое; зависит от причин возникновения.
Профилактика. Пpeдупpeдить paзвитиe гипepкaльциeмии нeльзя, нo paнняя диaгнocтикa пoзвoлит нopмaлизoвaть уpoвeнь кaльция и как можно раньше выявить пpичину нapушeния. B цeлoм, вaжнo пoтpeблять дocтaтoчнoe кoличecтвo жидкocти и сохранять физическую активность.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Гиперкальциемия • Содержание свободного кальция (Са2+) в плазме зависит как от ее рН (повышается при ацидемии), так и от уровня альбумина в плазме.
Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
• Гидратация: 3-4 л за 24 ч в течение 4-5 дней.
• Фуросемид — стимулируя диурез, снижает содержание Са 2+ .
Ежедневный утренний контроль содержания Са 2+ и альбумина.
• При сохранении симптомов и/или при уровне Са 2+ >3 ммоль/л используется внутривенное введение памидроната в следующем режиме:
Са 2+
Са 2+ =3-4 ммоль/л — 60 мг за 8 ч
Са 2+ >4 ммоль/л — 90 мг за 24 ч.
• При миеломе показан прием 30-60 мг преднизолона в день per os.
Литература:
Ramrakha PS, Moore KP
Oxford handbook of acute medicine
Oxford University Press, 1997
Section 5: Hematology and Oncology
Спровоцировать гиперкальциемию могут лекарственные препараты, наследственные факторы, болезнь Педжета, избыток витамина D, злокачественные опухоли и эндокринные нарушения.
Диагностика заболевания
Для выявления гиперкальциемии проводят ряд диагностических исследований, в том числе анализ крови, анализ мочи, измерение PTH, ультрасонографию шеи, иммуноэлектрофорез, пункцию костного мозга и радиологическое обследование скелета.
Проанализированные лабораторно-химические результаты позволяют установить точный диагноз и определить степень гиперкальциемии.
Если данное заболевание сопровождается развитием злокачественных опухолей, то назначают проведение полного клинического исследования с программой поиска, включающей сонографию живота, сцинтиграфию, рентгенограмму и другие радиологические исследования скелета.
а. Гиперкальциемия с высокими значениями паратиреоидного гормона характерна для:
Влияние паратгормона
Если паратиреоидного гормона синтезируется сверх необходимости, на повышение кальция в плазме он перестает отвечать, а продолжает активно работать (например, при гиперпаратиреозе) – в крови гиперкальциемия будет обеспечена. Это происходит следующим образом:
Ввиду того, что гиперкальциемия – признак лабораторный, установленный после тестирования крови на предмет содержания кальция в этой биологической среде, повышенный уровень данного элемента предполагает поиск других лабораторных признаков, в первую очередь – исследование паратгормона. На основании полученных результатов выделяют две формы патологии (два лабораторных симптома).
а. Гиперкальциемия с высокими значениями паратиреоидного гормона характерна для:
- Гиперплазии паращитовидных желез (ПЩЖ);
- Доброкачественной опухоли одной из ПЩЖ (аденома вырабатывает паратгормон);
- Синдрома множественной эндокринной неоплазмы;
- Состояний, обусловленных воздействием медикаментозных средств.
б. Гиперкальциемия с низкой концентрацией паратиреоидного гормона, формируется в случаях:
- Слишком высокой продукции ПТГсП, что бывает при злокачественных опухолях молочной железы, саркоидозе, туберкулезном процессе (внелегочном), карциноме легких или почек, метастазах из других органов в костную систему (кости относятся к органам-мишеням);
- Множественной миеломы;
- Интоксикаций, вызванных избыточным поступлением витамина D либо A.
Стало быть, причины поражения (рассасывания) костей, в основном, кроются в неправильном поведении гормонов, регулирующих кальциевый обмен? Значит, они одновременно являются причинами повышения данного элемента в плазме крови?
Если у пациента имеется выраженная гиперпротеинемия, необходимо прямое определение ионизированного кальция в лаборатории.
На долю других причин приходится менее 10 % случаев гиперкальциемии. Нормальный уровень паратиреоидного гормона исключает гиперпаратиреоидизм с большой степенью вероятности.
Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью, наиболее часто имеет острое начало и выраженную клиническую симптоматику, требующую госпитализации и экстренной помощи. Наоборот, бессимптомная хроническая гиперкальциемия чаще обусловлена гиперфункцией паращитовидных желез.
При остеолитическом типе гиперкальциемии разрушение костной ткани происходит только в области метастатического поражения. В данном случае резорбция кости обусловлена паракринной (местной) стимуляцией остеокластов различными цитокинами, выделяемыми опухолевыми клетками. Возможно и сочетание обоих механизмов.
При отсутствии квалифицированной помощи развивается ступор или кома, что может быть принято (учитывая жажду, полиурию в анамнезе и т. д.) за проявления сахарного диабета. В данной ситуации постановка правильного диагноза и начало специфической терапии являются жизненно важными, так как развивающаяся вследствие рвоты и полиурии дегидратация может значительно усугубить течение гиперкальциемии, замыкая «порочный» круг.
корригированный кальций (ммоль/л) = общий кальций (моль/л) + 0,8 х [4 —альбумин (г/дл)].
Если у пациента имеется выраженная гиперпротеинемия, необходимо прямое определение ионизированного кальция в лаборатории.
Попытки уменьшить поступление кальция в организм (диета со сниженным содержанием кальция) при гиперкальциемии, вызванной опухолью, неэффективны.
Должен быть приостановлен прием препаратов, снижающих экскрецию кальция (тиазидные диуретики), уменьшающих почечный кровоток (нестероидные противовоспалительные средства, Н2-блокаторы), и, разумеется, препаратов, напрямую вызывающих гиперкальциемию (препараты кальция, витамин D, ретиноиды).
Более того, фуросемид потенциально способен увеличить явления гиповолемии и реабсорбцию кальция в почках. Гидратация, однако, остается необходимым начальным компонентом терапии больных с гиперкальциемией, так как необходима для коррекции гиповолемии (представляющей наибольшую опасность для жизни) и позволяет сохранить адекватную функцию почек, препятствуя кристаллизации солей кальция в канальцах.
Если имеется подозрение на опухоль, то должна быть проведена программа поиска с тщательным клиническим обследованием (например, лимфома, подозреваемые изменения кожи, опухоль груди, увеличение простаты), серологических маркеров опухоли, Haemoccult, снимок грудной клетки (объемный процесс), сонография живота (метастазы печени, опухоли почек) и радиологические исследования скелета (сцинциография, рентгеновские целенаправленные снимки, выявление костных метастазов, остеолизов, DD к pHPT, Morbus Paget).
Симптомы Гиперкальциемия:
Первым делом при каждом неясном случае гиперкальциемии для подтверждения или исключения диагноза pHPT проводится измерение PTH. Наряду с определением iPTH с недавнего времени появились новые методы измерения с помощью специфических аминотерминальных антител. (Biointact-PTH, whole PTH). Применение PTH-Fragment-Assays obsolet.
Исходят из того, что около 70-80% тумор-ассоциированных гиперкальциемий опосредуются гуморально. В основе большинства таких форм гиперкальциемий лежит секреция PTHrP из опухолевой ткани (часто плоскоклеточные карциномы, такие как карцинома почек, карцинома бронхов и другие). В диагностике неясных гиперкальциемий одним из последующих этаплв является также измерение PTHrP.
Если имеется подозрение на опухоль, то должна быть проведена программа поиска с тщательным клиническим обследованием (например, лимфома, подозреваемые изменения кожи, опухоль груди, увеличение простаты), серологических маркеров опухоли, Haemoccult, снимок грудной клетки (объемный процесс), сонография живота (метастазы печени, опухоли почек) и радиологические исследования скелета (сцинциография, рентгеновские целенаправленные снимки, выявление костных метастазов, остеолизов, DD к pHPT, Morbus Paget).
Для диагностического выяснения непонятной гиперкальциемии проводится измерение 1,25 (OH)2D3. В редких случаях гиперкальциемия может быть вызвана повышенным уровнем 1,25 (OH)2D3. Это чаще всего указывает на гранулематозные заболевания (чаще всего саркоидоз, реже туберкулез и другие заболевания, см. табл. 2). Очень редко эктопично лимфомы сецернируют 1,25 (OH)2D3.
Тяжелая гиперкальциемия требует срочного проведения гемодиализа с использованием препаратов с низким содержанием кальция.
Тактика лечения гиперкальциемии зависит от специфики основного заболевания:
- гиперпаратиреоз – удаление желез;
- опухоли – оперативное вмешательство, лучевая или химиотерапия;
- употребление большого количества кальция, передозировка витамина D – коррекция диеты, отмена препаратов.
Кроме того, для лечения гиперкальциемии назначают препараты, влияющие на уровень кальция в крови. Стратегия медикаментозной помощи определяется концентрацией минерала, выраженностью симптомов и особенностями ведущей патологии.
Для повышения интенсивности выведения (экскреции) кальция с мочой практикуются:
- внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия;
- прием диуретика фуросемида;
- употребление продуктов, содержащих фосфаты.
При этом проводится контроль электролитного состава крови. Как правило, уровень кальция нормализуется через сутки после начала лечения.
С целью снижения резорбции костной ткани назначаются:
- кальцитонин в комбинации с преднизолоном – эффективны при рак-ассоциированных формах гиперкальциемии;
- хлорквин – показан при саркоидозе;
- бифосфонаты (этидронат, памидронат, золедронат), пликамицин и индометацин – используются при болезни Педжета и раковых опухолях.
При повышенной кишечной абсорбции кальция, связанной с избытком витамина D, идиопатической формой заболевания и саркоидозом, эффективны глюкокортикоиды (преднизолон). В случае тиреотоксикоза используется адреноблокатор пропранолол.
Тяжелая гиперкальциемия требует срочного проведения гемодиализа с использованием препаратов с низким содержанием кальция.