Гиперкальциемия

Зaпop, тoшнoтa, pвoтa, бoль в живoтe и пoтepя aппeтитa,

Сocтoяниe, пpи кoтopoм coдepжaниe кaльция в кpoви превышает нopму.

Kaльций – вaжный минepaл, учacтвующий вo мнoгиx пpoцeccax, включaя фopмиpoвaниe кocтeй, выcвoбoждeниe гopмoнoв, coкpaщeниe мышц, функциoниpoвaниe мoзгa и нepвнoй cиcтeмы. Уpoвень кaльция в opгaнизмe peгулиpуетcя витaминoм D, кaльцитoнинoм и пapaтиpeoидным гopмoнoм (ПTГ) чepeз пoчки и пищeвapитeльный тpaкт.

Причины возникновения. Наиболее распространенная причина – избытoчнoe пpoизвoдcтвo пapaтиpeoиднoгo гopмoнa или гипepпapaтиpeoз, кoгдa кaльций, ocтaвляя кocтную ткaнь, пocтупaeт в кpoвь. Чаще всего возникает в результате:

Развития аденомы или доброкачественной опухоли паращитовидной железы;

Наличия злокачественной опухоли;

Приема тиазидных диуретиков, которые обычно используются для лечения гипертонии;

Сниженной функции почек, в том числе при диализе и после пересадки органа;

Факторы риска. Чaщe вcтpeчaeтcя у жeнщин cтapшe 50 лeт.

Симптомы. Мoгут нe пpoявлятьcя пpи умepeннoй гипepкaльциeмии, нo пo мepe увeличeния уpoвня кaльция cтaнoвятcя бoлee выpaжeнными.

Быcтpoe пoвышeниe кaльция в кpoви пpoвoциpуeт такие проявления болезни, как:

Зaпop, тoшнoтa, pвoтa, бoль в живoтe и пoтepя aппeтитa,

Уcтaлocть, чpeзмepнoe утoмлeниe,

Анoмaлии cepдeчнoгo pитмa,

Пoвышeннaя чacтoтa мoчeиcпуcкaния.

Длитeльнaя или xpoничecкaя гипepкaльциeмия oбычнo пpивoдит к oбpaзoвaнию кaмнeй в пoчкax. Peжe paзвивaeтcя пoчeчнaя нeдocтaтoчнocть, нo oбычнo пpoблeму уcтpaняют c пoмoщью лeчeния. Oднaкo, ecли в пoчкax нaкoпилcя знaчитeльный oбъeм кaльция, пoвpeждeниe являeтcя нeoбpaтимым.

Пpи бoлee тяжeлoм cлучae гипepкaльциeмии пaциeнты мoгут иcпытывaть:

Тpeвoгу, дeпpeccию, измeнeния личнocти, cпутaннocть coзнaния.

Oчeнь выcoкий уpoвeнь кaльция пpoвoциpуeт чpeзмepную coнливocть, кoму и дaжe лeтaльный иcxoд. Тяжecть cимптoмoв гипepкaльциeмии зaвиcит нe тoлькo oт тoгo, нacкoлькo выcoк уpoвeнь кaльция, нo и oт cкopocти eгo pocтa.

Диагностика. Диагноз ставится на основе клинического анализа крови. Дальнейшая диагностика направлена на поиск причины явления, то есть болезни, которая повлекла повышение уровня кальция в крови.

При большинстве состояний, сопровождающихся гиперкальциемией (за исключением семейной гипокальциурическойгиперкальциемии, молочно-щелочного синдрома, аддисоновой болезни, лечения тиазидными диуретиками и почечной недостаточности), наблюдается также гиперкальциурия, то есть, высокое содержание кальция в моче.

Лечение. Симптоматическое; зависит от причин возникновения.

Профилактика. Пpeдупpeдить paзвитиe гипepкaльциeмии нeльзя, нo paнняя диaгнocтикa пoзвoлит нopмaлизoвaть уpoвeнь кaльция и как можно раньше выявить пpичину нapушeния. B цeлoм, вaжнo пoтpeблять дocтaтoчнoe кoличecтвo жидкocти и сохранять физическую активность.

• Функциональные нарушения работы мозга (эмоциональные расстройства, спутанность сознания, галлюцинации, бред, кома);
• Слабость;
• Полиурия;
• Тошнота, рвота;
• Повышение давления при дальнейшей его смене развивающейся дегидратацией гипотонии и последующим коллапсом;
• Заторможенность, ступор.

Общее описание

При наличии злокачественных новообразований, гиперкальциемия может возникнуть вследствие метастаз в кости опухоли, а также ввиду усиленной продукции опухолевых клеток, провоцирующих резорбцию в костной ткани. Кроме того, данное заболевание может возникнуть также по причине синтезируемого опухолевыми клетками паратиреоидного гормона и под воздействием иных специфических причин. Гиперкальциемия провоцирует образование спазма афферентных артериол, также она снижает уровень почечного кровотока.

• Легкая степень — содержание общего Ca менее 3 ммоль/л; ионизированного кальция – до 1,5 ммоль/л.
• Умеренная степень — уровень общего Ca повышен до показателя 3,5 ммоль/л; а показатель ионизированного кальция — до 1,8 ммоль/л.
• Тяжелая степень —показатель общего Ca выше 3,5 ммоль/л; ионизированного кальция — более 1,8 ммоль/л.

Гиперкальциемия проявляется множеством симптомов, которые можно представить несколькими группами:

Основные проявления гиперкальциемии представлены схематически ниже.

По мере увеличения интоксикации появляются боли в области эпигастрия, чувство жажды, неукротимая рвота, запоры, частое/обильное мочеиспускание, исчезает аппетит. Из-за обезвоживания пациенты жалуются на головные боли, головокружение, сухость во рту, кожный зуд. Через некоторое нарушается водно-электролитный дисбаланс, полиурия сменяется олигурией/анурией.

Нервно-психические расстройства представлены сонливостью, депрессией, психастенией, появляется заторможенность или повышенная возбудимость. Усиливаются абдоминальные боли, которые носят спастический характер. Реже развиваются ДВС-синдром и внутрисосудистые тромбозы.

Характерные для гиперкальциемии симптомы проявляются, если уровень кальция в крови превышает норму на 11-12%. Симптомы заболевания следующие:

Симптомы гиперкальциемии

Характерные для гиперкальциемии симптомы проявляются, если уровень кальция в крови превышает норму на 11-12%. Симптомы заболевания следующие:

• обезвоживание;
• частое мочеиспускание;
• тошнота, рвота;
• повышение артериального давления;
• отсутствие аппетита;
• сильные боли в животе;
• мышечные боли;
• галлюцинации;
• эмоциональные расстройства;
• снижение умственной активности;
• быстрая утомляемость.

Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно.

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

Диагностика

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ (греч, hyper- + кальций + греч, haima кровь) — повышение концентрации общего кальция в плазме крови св. 11 мг% (5,7 мэкв/л), что обычно сопровождается развитием клинических проявлений гиперкальциемической интоксикации.

Прогноз

Прогноз в основном неблагоприятный. Дети погибают от нефрокальциноза (см.) и почечной недостаточности (см.). Встречается также транзиторная форма с благоприятным течением.

Библиография: Игнатова М. С. иВель-тищев Ю. Е. Болезни почек у детей, М., 1973; F а n с о n i G. u. a. Chronische Hypercalcamie kombiniert mit Osteoskle-rose, Hyperazotamie, Minderwuchs und kon-genitalen Missbildungen, Helv. paediat. Acta, Bd 7, S. 314, 1952; K e n n y F. M. a. o. Metabolic studies in a patient with idiopathic hypercalcemia of infancy, J. Pe-diat., v. 62, p. 531, 1963.

На долю других причин приходится менее 10 % случаев гиперкальциемии. Нормальный уровень паратиреоидного гормона исключает гиперпаратиреоидизм с большой степенью вероятности.

На долю других причин приходится менее 10 % случаев гиперкальциемии. Нормальный уровень паратиреоидного гормона исключает гиперпаратиреоидизм с большой степенью вероятности.

Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью, наиболее часто имеет острое начало и выраженную клиническую симптоматику, требующую госпитализации и экстренной помощи. Наоборот, бессимптомная хроническая гиперкальциемия чаще обусловлена гиперфункцией паращитовидных желез.

При остеолитическом типе гиперкальциемии разрушение костной ткани происходит только в области метастатического поражения. В данном случае резорбция кости обусловлена паракринной (местной) стимуляцией остеокластов различными цитокинами, выделяемыми опухолевыми клетками. Возможно и сочетание обоих механизмов.

При отсутствии квалифицированной помощи развивается ступор или кома, что может быть принято (учитывая жажду, полиурию в анамнезе и т. д.) за проявления сахарного диабета. В данной ситуации постановка правильного диагноза и начало специфической терапии являются жизненно важными, так как развивающаяся вследствие рвоты и полиурии дегидратация может значительно усугубить течение гиперкальциемии, замыкая «порочный» круг.

корригированный кальций (ммоль/л) = общий кальций (моль/л) + 0,8 х [4 —альбумин (г/дл)].

Если у пациента имеется выраженная гиперпротеинемия, необходимо прямое определение ионизированного кальция в лаборатории.

Попытки уменьшить поступление кальция в организм (диета со сниженным содержанием кальция) при гиперкальциемии, вызванной опухолью, неэффективны.
Должен быть приостановлен прием препаратов, снижающих экскрецию кальция (тиазидные диуретики), уменьшающих почечный кровоток (нестероидные противовоспалительные средства, Н2-блокаторы), и, разумеется, препаратов, напрямую вызывающих гиперкальциемию (препараты кальция, витамин D, ретиноиды).

Более того, фуросемид потенциально способен увеличить явления гиповолемии и реабсорбцию кальция в почках. Гидратация, однако, остается необходимым начальным компонентом терапии больных с гиперкальциемией, так как необходима для коррекции гиповолемии (представляющей наибольшую опасность для жизни) и позволяет сохранить адекватную функцию почек, препятствуя кристаллизации солей кальция в канальцах.

Бисфосфонаты имеют противопоказания при почечной недостаточности. Поэтому людям с гиперкальциемией и почечной недостаточностью, следует провести оценку риска и пользы от использования данного лекарственного средства.

Следует учитывать, что гиперкальциемия в легкой форме может не вызывать симптомов. В более тяжелых случаях появляются признаки и симптомы, приведенные ниже.

Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют около 90% случаев гиперкальциемии. Однако стоит учитывать, что гиперкальциемию может вызвать целый ряд факторов и сопутствующих заболеваний.

Функция паращитовидных желез

Паращитовидные железы контролируют уровень кальция в крови. Если они работают слишком активно, это может привести к гиперкальциемии.

Гиперактивность паращитовидных желез называется гиперпаратиреозом и это одна из распространенных причин гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обычно диагностируется у людей в возрасте от 50 до 60 лет и встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Ниже перечислены причины гиперпаратиреоза связанные с нарушением работы паращитовидных желез.

Первичный гиперпаратиреоз

1. Солитарная аденома околощитовидной железы
2. Первичная гиперплазия паращитовидных желез
3. Карцинома паращитовидной железы
4. Множественная эндокринная неоплазия (MEN1 & MEN2A)
5. Семейный изолированный гиперпаратиреоз

Другие причины

1. Использование лития
2. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, также известна как семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия

Онкология

Ниже перечислены онкологические заболевания, которые могут приводить к развитию гиперкальциемии.

1. Микрофотография мелкоклеточного рака яичника гиперкальциемического типа
2. Солидная опухоль с метастазами, например, рак груди или классическая плоскоклеточная карцинома
3. Солидная опухоль с гуморальным опосредованием гиперкальциемии, например, рак легких, рак почки, феохромоцитома
4. Гематологический рак (множественная миелома, лимфома, лейкемия)
5. Мелкоклеточная карцинома яичников по гиперкальциемическому типу

Нарушения, связанные с витамином D

1. Гипервитаминоз D (интоксикация витамином D)
2. Повышенные уровни 1,25 (OH) 2D, например, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, такие как туберкулез, бериллиоз, гистоплазмоз, болезнь Крона и гранулематоз с полиангиитом
3. Идиопатическая гиперкальциемия младенчества
4. Отскок гиперкальциемии после рабдомиолиза

Высокий костный обмен

1. Гипертиреоз
2. Множественная миелома
3. Длительная иммобилизация
4. Болезнь Педжета
5. Использование тиазидов
6. Интоксикация витамином А

Почечная недостаточность

1. Третичный гиперпаратиреоз
2. Отравление алюминием
3. Молочно-щелочной синдром

Другие

1. Акромегалия
2. Надпочечниковая недостаточность
3. Синдром Золлингера-Эллисона

Литература:

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Гиперкальциемия • Содержание свободного кальция (Са2+) в плазме зависит как от ее рН (повышается при ацидемии), так и от уровня альбумина в плазме.

Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
• Гидратация: 3-4 л за 24 ч в течение 4-5 дней.
• Фуросемид — стимулируя диурез, снижает содержание Са 2+ .
Ежедневный утренний контроль содержания Са 2+ и альбумина.
• При сохранении симптомов и/или при уровне Са 2+ >3 ммоль/л используется внутривенное введение памидроната в следующем режиме:
Са 2+
Са 2+ =3-4 ммоль/л — 60 мг за 8 ч
Са 2+ >4 ммоль/л — 90 мг за 24 ч.
• При миеломе показан прием 30-60 мг преднизолона в день per os.

Литература:

Ramrakha PS, Moore KP
Oxford handbook of acute medicine
Oxford University Press, 1997
Section 5: Hematology and Oncology

На первой стадии заболевания симптомов не наблюдается, а при дальнейшем развитии проявляются симптомы со стороны нервной системы, органов пищеварения и сердечнососудистой системы.

Диагностика заболевания

Для выявления гиперкальциемии проводят ряд диагностических исследований, в том числе анализ крови, анализ мочи, измерение PTH, ультрасонографию шеи, иммуноэлектрофорез, пункцию костного мозга и радиологическое обследование скелета.

Проанализированные лабораторно-химические результаты позволяют установить точный диагноз и определить степень гиперкальциемии.

Если данное заболевание сопровождается развитием злокачественных опухолей, то назначают проведение полного клинического исследования с программой поиска, включающей сонографию живота, сцинтиграфию, рентгенограмму и другие радиологические исследования скелета.

Если в сыворотке (плазме) крови обнаруживается большое количество кальция, значит, имеет место нарушение, которое носит название гиперкальциемия.

Лечение гиперкальциемии

Прежде чем приступить к лечению описываемой патологии, врач внимательно изучает показатели крови (уровень кальция, ПТГ, других гормонов), ищет причину гиперкальциемии.

Если содержание элемента в крови не очень заходит за нормальные границы и не превышает значений 2,9 ммоль/л, то при условии сохраненной функциональной способности почек лечебные мероприятия ограничиваются употреблением жидкости в больших объемах.

В случаях, когда концентрация кальция неуклонно стремится вверх (при уровне 3,5 ммоль/л уже заметна кальциевая интоксикация) и превышает отметку 3,7 ммоль/л, появляются расстройства со стороны ЦНС, но при этом функция почек находится в пределах нормы, проводят инфузионную терапию (жидкость вводят в вену). Кроме этого, в подобных случаях прибегают к помощи мочегонных средств, которые займутся выведением лишнего кальция (фуросемид, например).

Хороший эффект при высокой гиперкальциемии идет от диализа, однако эту непростую и недешевую процедуру проводят в случаях тяжелых вариантов, когда другие способы избавиться от кальция недейственны.

Если же гиперкальциемия обусловлена дефицитом гормонов (к примеру, при недостаточности коры надпочечников) – используют гормональную терапию (кортикостероидные препараты, кальцитонин), которая будет препятствовать выходу кальция из костной ткани.

При гиперпаратиреозе проводят хирургическую операцию – удаляют железу, создающую проблемы подобного рода.