Применяют внутрь (во время и после еды).
Воспаление — универсальная реакция организма в ответ на действие различных экзо- и эндогенных повреждающих факторов (микроорганизмы, вирусы, излучение, высоко- и низкотемпературное воздействие, химические агенты и др.).
Классические признаки воспалительной реакции — гиперемия (краснота), отек (припухлость), жар, болезненность и нарушение функции. Краснота обусловлена расширением кровеносных сосудов, отек является следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки и выхода из кровяного русла жидкой части крови, болевой синдром связан с раздражением нервных окончаний экссудатом и действием медиаторов воспаления.
В биологическом смысле воспаление является защитной реакцией организма. Однако воспалительные реакции, как правило, сопровождающие инфекционную и неинфекционную патологию, могут иметь чрезмерный характер, приводя к глубоким морфологическим и функциональным нарушениям органов и тканей.
Для проведения рациональной терапии воспалительного процесса необходимо иметь представление о механизме действия применяемых препаратов, особенностях их влияния на различные фазы воспаления, наличии других эффектов.
Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов обусловлен прямым влиянием на очаг воспаления и полностью сохраняется при местной аппликации их лекарственных форм (мази, кремы, пасты и др.) на кожу и слизистые. Однако при длительном местном применении препаратов (особенно фторсодержащих) могут атрофироваться эпидермис, дерма и подкожные ткани, появляются точечные кровоизлияния, стрии. Иммунобиологическая реактивность таких тканей снижается, что может стать причиной возникновения пиодермий и кандидозов.
Внутрь и инъекционно их используют как десенсибилизирующие и противовоспалительные агенты при лечении артритов и артрозов, остеомиелита, пузырчатки, красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемы и других тяжелых заболеваний. Эта группа препаратов обладает выраженным и надежным противовоспалительным эффектом, но дает много осложнений (даже при местном применении).
Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств связан с торможением циклооксигеназы (простагландинсинтетазы), в результате чего снижается выработка эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана (Тх А2). Действуют они в основном на экссудативную и пролиферативную фазы воспаления и существенно не влияют на процессы альтерации. Некоторые НПВС способны инактивировать свободные радикалы, снимая их провоспалительное действие.
Механизмы анальгезирующего и жаропонижающего действия НПВС более детально описаны в главе «Ненаркотические анальгетики».
Из побочных эффектов НПВС свойственны аллергия, повреждение слизистой оболочки ЖКТ (ульцерогенность), отеки и бронхоспазм. Большинство проявлений обусловлено антипростагландиновым действием препаратов.
При лечении воспалительных процессов местно можно использовать вяжущие и обволакивающие средства (см. соответствующий раздел), диметилсульфоксид (димексид). Последний, обладает противовоспалительным, умеренным болеутоляющим и противомикробным действием. Он легко проникает через неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, уменьшает отек тканей и боль на месте применения. Димексид усиливает проникновение в ткани применяемых с ним лекарственных средств. Однако при этом увеличивается не только их активность, но и токсичность.
Для воздействия на экссудативную фазу воспаления можно использовать препараты кальция, которые снижают проницаемость тканей, в том числе сосудистой стенки, уменьшают образование экссудата, повышают свертывание крови, способствуют остановке капиллярных кровотечений. С этой целью назначают кальция хлорид, но он выраженно раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В отличие от него кальция глюконат — соль слабой кислоты, поэтому диссоциирует медленно и неполностью — практически не раздражает слизистые оболочки.
На экссудативную фазу воспаления оказывает влияние также гепарин (см. «Антикоагулянты»): уменьшает проницаемость сосудов (стимулированную брадикинином, гистамином и т.д.), снижает активность гиалуронидазы, умеренно расширяет сосуды, уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряя кровоток. Гепариновая мазь используется как противовоспалительное, противоотечное, улучшающее трофику тканей средство при лечении заболеваний слизистых оболочек травматических гематом, инфильтрированных послеоперационных рубцов.
В комплексной терапии воспалительных процессов используются также витаминные препараты. Витамины С (кислота аскорбиновая) и Р (рутин), уплотняя сосудистую стенку, уменьшают экссудацию, способствуют регенерации тканей.
Аскорбиновая кислота участвует в синтезе проколлагена, образовании опорных тканей и. Кроме того, она способствует продукции гормонов коры надпочечников повышает сопротивляемость организма к инфекции и холоду, повышает обезвреживающую микросомальную функцию печени.
Нередко витамин С назначают совместно с витамином Р (аскорутин) при стоматитах, гингивитах, заболеваниях пародонта, вяло заживающих язвах, эрозиях, инфекциях и интоксикациях.
Большие дозы витамина С (1 г и более) могут вызывать осложнения: раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и почечного эпителия, стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы, предрасположенность к повышению артериального давления и тромбообразованию.
Витамин Е ( токоферол), обладающий антиоксидантными свойствами, участвует в тканевом дыхании, снижая потребление кислорода предотвращает развитие дегенеративных процессов в тканях, способствует заживлению язв, афт.
Применяют внутрь (после еды) и наружно.
Выпускается в таблетках по 0,15 г; 5% мазь.
Применяют внутрь (после еды).
Выпускается в таблетках по 0,25; 0,35 и 0,5 г.
Применяют внутрь (во время и после еды).
Выпускается в таблетках по 0,01 г и капсулах по 0,02 г.
Применяют наружно в виде аппликаций 10-50% раствора.
Нестероидные противовоспалительные средства нового поколения одновременно оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Воспалительный процесс сопровождается болью, покраснением тканей, отёками, местным и общим повышением температуры. Непосредственное участие в воспалительной реакции принимают простагландины. Выработка простагландина зависит от ферментов циклооксигеназы, на которые воздействуют НВПС.
Лучшие НПВС нового поколения
Оксикамы – основоположники нового поколения НПВС. Они характеризуются увеличенным периодом полувыведения, в результате чего действие НПВП препарата продлевается. Такая особенность оксикамов позволила сократить кратность приёма лекарств, что уменьшило степень риска развития побочных эффектов.
К оксикамам относится ксефокам. Это безопаснейшее НПВС. Он обладает высокой болеутоляющей способностью, которую по силе можно сравнить с морфином. При этом он не вызывает привыкания и токсического действия на центральную нервную систему. Обезболивающее действие препарата длится 12 часов.
Рофекоксиб избавляет от отёков, боли, воспаления. Его применяют при ортопедических заболеваниях: остеохондрозе, артрозе, артрите, а также при зубных и головных болях. Препарат продаётся в аптеках под названием Денебол в виде таблеток и мази. Целекоксиб эффективен при сильных болях. Это НПВС не влияет на желудок. Выпускается в виде капсул по 100 и 200 мг.
1. Воспалительный процесс.
План статьи:
Данная статья является ознакомительной, и не в коем случаи, не руководством к действию. Если имеются воспаления и травмы необходимо обратиться к специалисту травматологу, а не заниматься самолечением.
Также следует заметить, что данная статья сугубо о спортивных травмах и воспалениях, которые вызваны повреждениями от упражнений, иные случаи разбираться не будут.
1. Воспалительный процесс.
Воспалительный процесс – патологический процесс, возникший на повреждение клеточных структур (мышц, суставов, костей, связок или сухожилий). Чаще всего в спорте воспалительный процесс возникает по причине травмы, это может быть надрыв, разрыв или повреждение мышцы, сустава, связки или сухожилья.
Симптомы воспаления:
- Покраснения.
- Местное повышение температуры.
- Тканевый отек.
- Боль.
Виды воспаления:
- Острое воспаление – длительность от нескольких минут до нескольких часов.
- Подострое воспаление – длительность от нескольких дней до нескольких недель.
- Хроническое воспаление – длительность от нескольких месяцев до пожизненного.
Стадии воспаления:
- Альтурация – повреждение клеток.
- Эксудация – выход жидкости и клеток крови в клетки и ткани с крови.
- Проферация – размножение клеток и разрастание ткани. В данной стадии происходит восстановление целостности ткани.
Воспаление необходимо максимально быстро убирать, длительный воспалительный процесс может вести к дегенеративным изменениям (уменьшения костной, связочной или другой ткани). Поэтому при длительном воспалительном процессе возможны следующие более серьезные травмы, так же воспалительный процесс сопровождается болевыми ощущениями.
Перед началом описания препаратов, следует добавить, что все противовоспалительные средства имеют и анальгезирующий эффект (обезболивающий). Поэтому при их приеме необходимо полностью убрать тяжелые тренировки, чтобы на фоне обезболенной травмы не усугубить ее неадекватной нагрузкой.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Нестероидные противовоспалительные препараты делятся на два типа:
- Неселективные препараты – воздействуют на фермент ЦОГ- 1 и ЦОГ-2.
- Селективные препараты – воздействуют на фермент ЦОГ-2.
Ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — Циклооксигеназы (очень сжато и коротко описание).
- ЦОГ-1 – фермент, функционирует постоянно, выполняет физиологически важные функции.
- ЦОГ-2 – фермент, начинает функционировать при воспалениях.
Вывод: Селективные НПВП более предпочтительные, так как воздействуют только на ЦОГ-2, собственно снимая воспаления, и не воздействуют на ЦОГ- 1, воздействуя на данный фермент, проявляются все побочные эффекты.
Препараты (по действующему веществу): 
Неселективные:
- Диклофенак – побочные эффекты на желудок.
- Парацетамол – очень токсичен для печени.
- Ибупрофен — побочные эффекты на желудок.
Селективные:
- Нимесулид.
- Целекоксиб.
- Мелоксикам.
Лучший курс НПВП (только примеры, перед употреблением консультироваться с врачом).
Многие специалисты выделяют препараты, которые считают более предпочтительными в той или иной ситуации, но практически все сходятся на том, что при спортивных травмах лучше всего подходит именно Нимесулид. Так как препарат лучше всего подходит для снятия воспаления в мышцах, сухожильях, связках и суставах.
Курс лечения: От 7-12 дней по 200 мг сутки за 2 приема, употреблять после еды и запивать достаточным количество воды.
3. Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП).
Практически все СПВП идут на глюкокотикоиды. Также как и НПВС воздействуют на фермент ЦОГ-2, но при этом вовсе не влияют на ЦОГ-1. Курс лечения иногда сочетаются с НПВС.
- Кортизон и гидрокортизон – естественные глюкокортикоиды.
- Дексаметазон – синтетический аналог глюкокортикоида.
- Дипроспан – глюкокортикоиндный препарат.
Курс лечения СПВП обычно длиться от одного до двух месяцев, связано это с тем, что к СПВП прибегают уже в критических ситуациях, когда НПВС не сработали. Однако в некоторых случаях курс лечения может быть коротких, до нескольких дней, когда лечения СПВС начинается сразу после травмы. Также следует помнить, что СПВП чаще всего колются локально, в место повреждения.
Как и когда принимать СПВП препараты.
Если же травма уже перешла подострое или хроническое воспаление, скорей всего необходимо использовать СПВС более длительное время, от трех до четырех недель. В данном случае лучше брать препарат, который работает длительное время, и его нет необходимости часто колоть, тут подойдет Дипроспан. Примерно 3-4 укола раз в неделю могут полностью снять воспаление.
Перечисленные противопоказания не означают, что стероидные препараты нельзя применять. Однако сопутствующие патологии всегда должны учитываться при назначении лекарств.
Нестироидные препараты(НПВП, НПВС)
Медикаменты группы нестероидных противовоспалительных средств относятся к препаратам первой линии при терапии заболеваний суставов. Они используются для лечения ревматоидных артритов, реактивного системного артрита, псориатического артрита, болезни Бехтерева, подагры, остеоартроза любой локализации, остеохондропатий, остеохондрозов, других системных патологий.
История создания нестероидных средств уходит глубоко в древность. Еще нашим предкам было известно, что при повышении температуры нужно сделать отвар из веточек дерева ивы. Позже выяснилось, что в составе коры ивы содержится вещество салицил, из которого позднее был создан салицилат натрия. И только в 19 веке из него была синтезирована салициловая кислота, или аспирин. Именно это лекарство стало первым нестероидным средством от воспаления.
Патогенетический механизм, эффекты
Нестероидные противовоспалительные препараты способны угнетать синтез простагландинов (основных медиаторов воспаления) из арахидоновой кислоты. Это возможно путем блокирования действия фермента циклооксигеназы (ЦОГ).
Было установлено, что нестероидные средства воздействуют на 2 вида фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый влияет на деятельность тромбоцитов, целостность оболочки ЖКТ, простагландины, почечный кровоток. ЦОГ-2 преимущественно действует на воспалительный процесс.
С лечебной целью в традиционной медицине используют следующие свойства нестероидных противовоспалительных препаратов:
Показания
В отличие от стероидных средств, НПВП для лечения суставов назначаются в следующих случаях:
- необходимость длительного приема препаратов;
- пожилой и старческий возраст пациентов (более 65 лет);
- тяжелые соматические патологии;
- возникновение побочных эффектов от приема гормональных медикаментов;
- язвенная болезнь (только для ингибиторов ЦОГ-2).
Лечение практически всех болезней суставов связано с использованием нестероидных противовоспалительных средств. Терапевтические курсы отличаются длительностью, дозировкой, способом введения лекарства.
Побочные эффекты
Основными негативными симптомами, которые отмечаются при использовании нестероидных медикаментов, являются желудочно-кишечные расстройства. Они проявляются в виде диспепсических расстройств, развития эрозийно-язвенных нарушений и прободения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Более всего побочные эффекты характерны для ингибиторов ЦОГ-1 (Аспирина, Кетопрофена, Индометацина, Ибупрофена, Диклофенака).
К другим нежелательным явлениям можно отнести следующие:
- обеднение почечного кровотока и почечная недостаточность;
- анальгетическая нефропатия;
- развитие анемии;
- кровотечения из поврежденных поверхностей кожи и слизистых оболочек;
- гепатиты;
- аллергические реакции;
- спазм мускулатуры бронхов;
- ослабление родовой деятельности и удлинение беременности.
Данные побочные эффекты нестероидных препаратов должны учитываться при выборе схемы лечения пациентов с заболеваниями суставов.
В общем-то, это самые главные эффекты. С одной стороны, НПВС довольно простые и дружелюбные препараты при адекватном применении, с другой — это не просто таблеточки от бо-бо: они используются очень широко, в том числе для всяких хронических воспалений, например суставов. Когда от НПВС уже противовоспалительного толку нет, то используют стероиды.
В общем-то, это самые главные эффекты. С одной стороны, НПВС довольно простые и дружелюбные препараты при адекватном применении, с другой — это не просто таблеточки от бо-бо: они используются очень широко, в том числе для всяких хронических воспалений, например суставов. Когда от НПВС уже противовоспалительного толку нет, то используют стероиды.
- болезни Иценко-Кушинга (первичного гиперкортицизма);
- активных форм туберкулеза любой локализации;
- тяжелой артериальной гипертензии;
- язвенных поражений ЖКТ;
- тяжелой недостаточности кровообращения;
- сахарного диабета;
- острых и хронических патологиях органов мочевыделения.
Побочные эффекты
Спрогнозировать появление побочного действия стероидных препаратов у конкретного больного невозможно. Минимизировать вероятность местных и системных побочных реакций помогает изучение анамнеза и минимальные дозировки глюкокортикостероидов. Но при длительном курсовом лечении нередко возникают следующие негативные последствия:
Большая часть возникших осложнений обратима, то есть исчезает по окончании лечения. К необратимым последствиям относится задержка роста у детей, субкапсулярная катаракта, стероидный диабет.
Настоятельно рекомендую, приобрести КАЧЕСТВЕННУЮ спортивную добавку, содержащую Глюкозамина и Хондроитина сульфаты. На весь курс. Витаминный комплекс и добавку, содержащую Омега 3 кислоты.
Стероидные противовоспалительные препараты
Посмотрите интересное видео, как выбрать НПВП:
Эти препараты запрещено применять людям, имеющим в анамнезе следующие патологии: гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, колиты. Такие средства могут вызывать воспаление пищеварительного тракта вплоть до образования язв.
В заключение хотим еще раз обратить ваше внимание на то, что данные о препаратах, приведенные выше, предназначены лишь для ознакомления. Рекомендовать лечение глюкокортикоидами должен только специалист. Бесконтрольный прием этих препаратов приведет к серьезным осложнениям. Просим вас ответственно относиться к своему здоровью и здоровью своих близких.
Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!
Что такое адъювантная терапия боли?
Основной принцип купирования любых патологических проявлений – устранение их причины. К сожалению, многие аутоиммунные заболевания и онкология не подразумевают этиотропного лечения. Поэтому необходимы фармацевтические средства для симптоматической и патофизиологической терапии.
В соответствии с интенсивностью боли врачи обычно назначают нестероидные противовоспалительные (НПВП) и наркотические препараты. Для снижения риска появления тяжелых побочных эффектов их комбинируют. Но недостаточность активных доз может снизить общее обезболивающее действие.
Адъювантная терапия подразумевает использование симптоматических средств, например, глюкокортикостероидов. Они параллельно влияют на другие звенья патологического процесса, устраняя ситуации, приводящие к развитию/усилению болевого синдрома. Это позволяет лучше контролировать дозу анальгетиков, меньше опасаясь негативных последствий.
Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация
Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Все случаи болей в спине делятся на первичные и вторичные.
Первичный синдром БС — это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотросчатые суставы, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур.
Вторичный синдром БС может быть связан с врожденными аномалиями, травматическими поражениями позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов.
БС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости в возрасте от 35 до 45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БС, тогда как у больных моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БС (табл. 1).
Диагностика БС требует участия врачей разных специальностей: терапевта, ревматолога, невропатолога, ортопеда и хирурга, задачей которых, в частности, является исключение вторичного характера болей в нижней части спины.
Провоцирующими факторами острого течения БС могут быть травма, подъем непосильного груза, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения. Хроническая боль может возникать как после регресса острой боли, так и независимо от нее.
Лечение проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения с использованием консервативного и хирургического подходов.
В настоящее время показания к хирургическому лечению сужены, поскольку накопились факты о том, что даже при очень хорошей методике хирургической декомпрессии и стабилизации заболевание склонно рецидивировать.
При обострении клинических проявлений БС ранее рекомендовался отдых в течение нескольких недель. Однако во всех исследованиях последних лет подчеркивается, что не постельный режим, а ранняя активизация больных должна быть главным компонентом программы лечения, что способствует улучшению питания межпозвонкового диска, в связи с чем постельный режим при остром течении ограничивается несколькими днями.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) должны включаться в программу лечения как можно раньше — в 1-2-й день начала заболевания. Эти данные основаны на результатах исследований по лечению болей в поясничной области с позиций доказательной медицины [1].
Дегенеративный процесс в межпозвонковом диске активирует ноцицепторы по периферии фиброзного кольца, в сухожилиях, фасциях, мышцах с последующей передачей импульсов в спинной мозг. При этом запускаются иммунные и биохимические реакции, завершающиеся формированием асептического нейрогенного воспаления. В связи с этим целесообразность назначения НПВП обоснована (схема 1) [3].
Схема 1. Механизмы асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе (Borenstein D., 2000).
Для определения выраженности болевого синдрома и ограничения движений в спине использовались следующие параметры: болевой индекс, по 5-балльной системе; утренняя тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника в мин; оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в см; индекс боли по Мак-Гиллу, баллы; проводилась оценка эффективности и переносимости препаратов по 4-балльной системе пациентом и врачом.
В исследование включались амбулаторные больные обоих полов с первичным синдромом LBP (low back pain), выраженным болевым синдромом — боль при движении 3,0 см и более по ВАШ, нуждающиеся в приеме НПВП, рентгенологически с I-III стадиями остеохондроза позвоночника по Kellgren.
Критерии исключения — наличие вторичного синдрома LBP, слабо выраженный болевой синдром — менее 3,0 см по ВАШ.
Первая группа пациентов (30 человек) принимала Кетонал форте в дозе 100 мг 3 раза в день для купирования БС, вторая группа (30 человек) — диклофенак в дозе 50 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Клиническое обследование пациентов проводилось до назначения лечения и на 10–й день лечения.
Рис. 1. Динамика клинических показателей у пациентов с болями в спине до и после лечения Кетоналом форте
Рис. 2. Динамика клинических показателей у пациентов с болями в спине до и после лечения диклофенаком
Оценки эффективности лечения больным и врачом практически не отличались друг от друга и свидетельствовали о выраженной клинической эффективности препаратов. Высокая эффективность отмечена у 93,3% пациентов, принимавших Кетонал форте, у 73,3% пациентов, принимавших диклофенак.
Переносимость препарата «хорошая» или «очень хорошая» была отмечена у 80% больных, принимавших Кетонал, и у 64% принимавших диклофенак. Основными побочными эффектами при приеме как диклофенака, так и Кетонала были изжога, дискомфорт в эпигастральной области. Прекращение лечения потребовалось лишь в 1 случае, когда у пациента развилась крапивница на фоне приема диклофенака, которая была расценена, как побочный эффект средней степени тяжести.
Таким образом, в настоящее время лечение болей в спине оптимизировано использованием препаратов группы НПВП, в частности, Кетонала, в силу его высокой эффективности, проявляющейся отчетливо выраженной положительной динамикой с регрессом болевых проявлений у пациентов с БС.
1. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001, с. 606-611.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000, 262.
3. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике. Русский медицинский журнал, том 10, №22, 2002, с 1014-1017.
4. Ветшев П.С., Ветшева М.С. Принципы аналгезии в раннем послеоперационном периоде. Хирургия, 2002, №12, с. 49-52.
5. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Имаметдинова Г.Р. Применение кетопрофена (кетонал) в медицинской практике. Фарматека, 2003, №5, с. 30-32.
6. Borenstein D. «Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли». Междун. Медиц. Журнал, 2000, №35, с. 36-42.
7. WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Low back pain iniciative. Geneve.1999.
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты Аспирин, Аспекард, Аспирин кардио, Кардиомагнил и др.
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства.
Нестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, НПВЛС, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов.
Классификация
НПВС классифицируются в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры. В первую группу включены препараты с выраженным противовоспалительным действием. НПВС второй группы, оказывающие слабый противовоспалительный эффект, часто обозначаются терминами «ненаркотические анальгетики» или «анальгетики-антипиретики».
Классификация НПВС по активности и химической структуре
НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
— Ацетилсалициловая Кислота (Аск) — (Аспирин);
— Лизинмоноацетилсалицилат (Аспизол, Ласпал);
Пиразолидины
Производные индолуксусной кислоты
Производные фенилуксусной кислоты
— Диклофенак Натрия (Ортофен, Вольтарен);
— Диклофенак Калия (Вольтарен – Рапид);
— Лоназалак Кальция (Ирритен).
Производные пропионовой кислоты
— Ибупрофен (Бруфен, Нурофен, Солпафлекс);
— Натриевая Соль Напроксена (Апранакс);
— Кетопрофен (Кнавон, Профенид, Орувель);
— Тиапрофеновая Кислота (Сургам).
Некислотные производные
Производные сульфонамида
НПВС со слабой противовоспалительной активностью
Производные антраниловой кислоты
— Мефенамовая Кислота (Помстал);
— Меклофенамовая Кислота (Мекломет);
— Нифлумовая Кислота (Доналгин, Нифлурил);
— Толфенамовая Кислота (Клотам).
Производные парааминофенола
Производные гетероарилуксусной кислоты
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС (по продолжительности действия)
1. Короткого действия (Т1/2 = 2-8 часов):
2. Средней продолжительности действия (Т1/2 =10-20 часов):
3. Длительного действия (Т1/2 = 24 и более часов):
Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы
Селективные блокаторы ЦОГ-1
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты Аспирин, Аспекард, Аспирин кардио, Кардиомагнил и др.
Неселективные блокаторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Кетопрофен, Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин и др., Кетонал, Вольтарен, Наклофен, Олфен, Диклобрю, Диклоберл, Солпафлекс, Нурофен и др.
Преимущественные блокаторы ЦОГ-2
Мелоксикам, Мовалис, Мелокс, Ревмоксикам, Нимесил, Найз, Нимегезик, Апонил, Нимесулид
Селективные блокаторы ЦОГ-2
Целекоксиб, Рофекоксиб, Целебрекс, Ранселекс, Зицел, Ревмоксиб, Флогоксиб, Рофика, Денебол, Рофник.
Классификация НПВС по влиянию на процессы биосинтеза в хрящевой ткани.
Подавляющие воспаление и нейтральные к артрозу — Пироксикам, диклофенак, сулиндак, солпафлекс;
Подавляющие воспаление и усиливающие артроз — Ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенопрофен, фенилбутазон;
Подавляющие воспаление и способствующие нормализации обменных процессов в хрящевой ткани – Беноксапрофен, тиапрофеновая кислота (сургам), парацетамол.
ФАРМАКОДИНАМИКА
Механизм действия
ПГ имеют разностороннюю биологическую активность:
а) являются медиаторами воспалительной реакции: вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты (в основном ПГ-Е2 и ПГ-I2);
в) повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и других), образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов (главным образом – ПГ-Е2).
Тромбоксан является фактором агрегации тромбоцитов, сужает сосуды. Простациклин, образующийся из поврежденной сосудистой стенки, уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, расширяет сосуды.
Известно существование двух основных изоформ ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
ЦОГ-1 является структурным ферментом, синтезируется в большинстве клеток здорового организма (исключая эритроциты) и катализирует образование физиологичных ПГ, тромбоксана и простациклина, которые занимают важное место в регуляции ряда физиологических процессов в организме, таких как защита слизистой ЖКТ, обеспечение почечного кровотока, регуляция сосудистого тонуса, свертывания крови, костный метаболизм, рост нервной ткани, беременность, процессы регенерации и апоптоза.
Предполагается также существование еще одной изоформы ЦОГ — ЦОГ-3. Предполагаемая ЦОГ-3 экспрессируется в головном мозге, также влияет на синтез ПГ и играет роль в развитии боли и лихорадки. Однако в отличие от других изоформ не оказывает влияния на развитие воспаления.
Другие механизмы действия НПВС
Некоторые НПВС снимают боль и воспаление суставного хряща, однако при этом грубо нарушаются обменные процессы внутри сустава, и в конечном итоге происходит разрушение суставного хряща. Среди этих препаратов на первое место следует поставить ацетилсалициловую кислоту и, широко применяемый в ревматологии индометацин. Эти препараты, с точки зрения влияния на метаболические процессы в суставном хряще, следует использовать ограниченно.
Следующая группа препаратов — это лекарственные средства, которые индифферентны по отношению к процессам метаболизма в самом хряще, снимают боль и воспаление, но при этом не нарушают метаболизм суставного хряща. Это препараты на основе пироксикама, диклофенака, а также сулиндак и ибупрофен.
Третья группа препаратов, которые снимают боль и воспаление в разной степени, но при этом не только не нарушают метаболизм суставного хряща, но и стимулируют синтетические процессы в суставном хряще. Это беноксапрофен, тиапрофеновая кислота и парацетамол.
Приведенный пример иллюстрирует сложность и противоречивость требований, предъявляемых к современным НПВС.
Полагают также, что НПВС способны изменять физико-химические свойства клеточных биомембран. НПВС как анионные липофильные молекулы способны проникать в бислой лейкоцитов и снижать проницаемость биомембран за счет прерывания передачи сигналов на уровне гуанозинтрифосфатсвязывающего белка, что предотвращает клеточную активацию лейкоцитов под влиянием хемотаксических стимулов на ранних этапах воспаления.
Имеются результаты о влиянии НПВС на центральные механизмы боли, не связанные с угнетением ЦОГ. Полагают, что антиноцицептивный эффект НПВС частично связан с высвобождением эндогенных опиоидных пептидов.
Дальнейшее изучение роли ЦОГ в организме человека очень важно для определения механизмов патогенеза и разработки новых подходов к лечению целого ряда заболеваний.
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К СОВРЕМЕННЫМ НПВС
Преобладающее ингибирующее влияние на ЦОГ-2
Хондропротекторное действие или отсутствие влияния на метаболизм суставного хряща; улучшение состава синовиальной жидкости
И препараты группы НПВС, и кортикостероиды обладают богатым «арсеналом» побочных эффектов. Меньше вреда наносят нестероидные средства, ибо они не являются гормонами, а, значит, не оказывают такого мощного системного действия на весь организм. Главный побочный эффект НПВС – блокирование все того же фермента циклооксигеназы в желудке, из-за чего слизистая ЖКТ становится уязвима к действию агрессивных агентов, в частности, желудочного сока.
Конечно, можно просто ограничиться информацией о том, что препараты для лечения остеохондроза подавляют воспаление и купируют боль. Однако есть смысл более глубоко разобраться в процессах, которые происходят в очаге воспаления, а для этого нам придется обратиться к курсу патологической физиологии.
Аксиома 1. В любом воспалительном очаге (а при остеохондрозе развивается асептическое дискогенное воспаление) из химических веществ, известных как фосфолипиды, под действием ряда ферментов образуются медиаторы воспаления, а именно простагландины, тромбоксан, цитокины и лейкотриены.
Какие ферменты участвуют в синтезе медиаторов воспаления? Из фосфолипидов под действием фосфолипазы (первое звено реакции воспаления) образуется арахидоновая кислота, а из нее при помощи циклооксигеназы синтезируются простагландины и тромбоксан. Лейкотриены синтезируются при помощи липооксигеназы.
Аксиома 2. Если бы не было медиаторов, не было бы и воспалительного процесса. Противовоспалительные препараты при остеохондрозе помогают блокировать синтез медиаторов, и за счет этого снимают воспаление и боль. В частности, НПВС ингибируют циклооксигеназу и останавливают продукцию простагландинов и тромбоксана, а вот на синтез лейкотриенов они повлиять не могут, так что противовоспалительный эффект этих препаратов можно назвать «неполным».
Механизм действия кортикостероидов
Зачем мы так подробно изучаем патогенез воспаления, как это поможет выбрать препараты при остеохондрозе? Ответ на этот вопрос вы получите прямо сейчас! Давайте посмотрим, на каком этапе патогенеза «работают» кортикостероиды? Гормоны коры надпочечников ингибируют фермент фосфолипазу, благодаря чему оказывают блокирующее действие на первое звено воспалительной реакции и тормозят синтез всех медиаторов воспаления.
Как видим, гормональные лекарственные препараты при остеохондрозе обладают очевидными преимуществами перед нестероидными противовоспалительными средствами. Следующий вопрос, который возникает – почему в таком случае они не назначаются всем без исключения больным в первую очередь, как препараты выбора?
О побочных эффектах
И препараты группы НПВС, и кортикостероиды обладают богатым «арсеналом» побочных эффектов. Меньше вреда наносят нестероидные средства, ибо они не являются гормонами, а, значит, не оказывают такого мощного системного действия на весь организм. Главный побочный эффект НПВС – блокирование все того же фермента циклооксигеназы в желудке, из-за чего слизистая ЖКТ становится уязвима к действию агрессивных агентов, в частности, желудочного сока.
У кортикостероидов побочных эффектов значительно больше – это и увеличение массы тела, и задержка жидкости в организме, и повышение уровня сахара крови и артериального давления. Кроме того, гормональные обезболивающие препараты при остеохондрозе обладают негативным влиянием на процессы минерализации костей, а потому назначать их можно только по строгим показаниям, когда эффективность НПВС не удовлетворяет ни врача, ни пациента.
Выбор лекарственного средства
Лечение при помощи НПВС и кортикостероидов является симптоматическим: рассматриваемые нами лекарственные средства не останавливают дегенеративные процессы, они лишь оказывают противовоспалительный и обезболивающий эффект. Это означает, что принимать эти препараты для лечения шейного остеохондроза нужно только в период выраженного обострения, на стадии ремиссии они бесполезны, проявятся лишь их побочные эффекты.
При выборе НПВС мы рекомендуем останавливать выбор на препаратах второго поколения, которые не обладают раздражающим действием на слизистую ЖКТ. К таковым относится целекоксиб, нимесулид и рофекоксиб. Что касается метода введения препарата, то даже внутримышечные инъекции того же диклофенака не защищают слизистую желудка, ибо с током крови действующее вещество попадает как в позвоночник, так и в органы ЖКТ.
Кортикостероиды применяются исключительно местно в области клинически значимого позвоночно-двигательного сегмента – в форме мазей для наружного применения и составе препаратов для паравертебральных, внутрисуставных и эпидуральных блокад. Системное назначение стероидов не применяется ввиду обилия побочных эффектов.
При наличии в клинической картине кохлеовестибулярных расстройств (головокружение), головной боли и иной общемозговой симптоматике, в алгоритмы лечения включаются препараты для мозгового кровообращения при шейном остеохондрозе. Более подробно о лечении головной боли при данной патологии мы говорили в материале «Головная боль при остеохондрозе».
