Вирилизация — что это и как диагностируется?

Гиперандрогения в период внутриутробного развития ведет к рождению девочек с кариотипом 46ХХ, но гипертрофированным клитором. В 1,5-2 года может проявиться оволосение лобковой области, подмышечных впадин. Ускоряется рост, но происходит преждевременное закрытие зон роста в 9-10 лет, поэтому девочки ниже сверстниц. Менструации могут не начаться или развивается олигоменорея, но позже месячные прекращаются.

Вирильный синдром (маскулинизация, вирилизм) может развиваться у женщин любого возраста. Распространенность и степень выраженности патологического состояния зависит от его причины. Врожденные формы встречаются в 1 случае на 5-6000 всех новорожденных девочек. В репродуктивном периоде вирилизация, связанная с патологией яичников, встречается у 11% пациенток. Однако у женщин с эндокринным бесплодием вирильный синдром в сочетании с поликистозом яичников выявляют в 70% случаях.

Вирилизация у девочек раннего возраста проявляется признакими псевдогермафродитизма. Гениталии таких новорожденных напоминают мужские.

Симптомы

Вирилизация у женщин проявляется так, что не заметить ее невозможно. Она причиняет страдания и создает дискомфорт, лишает уверенности в себе и занижает самооценку:

Женщина, обнаружившая у себя один или несколько признаков вирилизма, должна посетить гинеколога и эндокринолога.

Вирилизация у девочек раннего возраста проявляется признакими псевдогермафродитизма. Гениталии таких новорожденных напоминают мужские.

Иногда изменения настолько сильно выражены, что без генетической экспертизы врачи врачи не могут определить пол родившегося ребенка.

Врожденная женская вирилизация преодолима, если заниматься лечением девочки с младенчества.

В запущенных же случаях процесс с возрастом продолжит свое развитие. Гениталии все больше будут походить на мужские, к 4-5 годам на лобке появятся первые волосы, а к восьмилетнему возрасту они начнут расти и на лице.

Скелет девочки, в организме которой слишком много андрогенов, тоже будет приобретать несвойственные женщинам, параметры:

  • слишком узкий таз;
  • чересчур широкие, для девочки, плечи;
  • выдающиеся надбровные дуги.

Говоря о вирилизме, обычно имеют в виду случаи андрогенизации женского организма. Но переизбыток мужских гормонов случается и у мужчин. И это тоже является патологией и тоже называется вирилизацией.

Такие мальчики рождаются крупными и до определенного возраста растут усиленными темпами, но к 10-12 годам, а иногда и раньше, рост прекращается.

К этому возрасту мальчик имеет пропорции тела взрослого мужчины и выглядит гораздо старше ровесников. У него хорошо развита мускулатура.

Происходит закрытие зон роста костей, а это значит, что ребенок, имеющий 120-160 см в высоту, останавливается на этих цифрах, в то время, как его сверстники продолжают расти.

Все происходит на фоне раннего полового созревания, которое сопровождается появлением грубых волос на лице, ногах, руках и в паховой области, спонтанной эрекцией, угревой сыпью на лице и спине. Такое состояние причиняет много страданий ребенку с неокрепшей психикой, и требует медицинской коррекции.

Что касается взрослых мужчин, то избыток андрогенов (в частности, тестостерона) тоже отражается на их внешности и мешает вести нормальную жизнь:

К симптомам вирилизации относится усиленный рост волос на лице и теле (гирсутизм), облысение, угревая сыпь, снижение тембра голоса, рост мышц и повышение сексуальной возбудимости. У женщин уменьшаются размеры матки, увеличивается клитор, грудь становится меньше, прекращаются регулярные менструации.

Диагностика

Измерение уровня андрогенов в крови

Благодаря характерному сочетанию симптомов врачи относительно легко распознают вирилизацию. Анализы могут определить уровень андрогенов в крови, а также то, повышен ли их уровень, вырабатываются ли они половыми органами или надпочечниками.

При значительном повышении уровня андрогенов надпочечников с помощью теста подавления дексаметазоном можно определить, обусловлена ли проблема аденомой или гиперплазией надпочечников. Если проблема заключается в гиперплазии надпочечников, назначение препарата дексаметазона будет препятствовать выработке андрогенов надпочечниками. Если же у пациента аденома или рак, дексаметазон снизит выработку андрогенов лишь частично или не снизит вовсе.

Врачи могут назначить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы получить изображение надпочечников.

Как лечить фиброзно кистозную мастопатию молочных желёз? Посмотрите подборку эффективных вариантов терапии.

Симптоматика

Основные признаки вирильного синдрома:

  • скелетная мускулатура формируется по мужскому типу,
  • увеличивается клитор,
  • малые половые губы заметно уменьшаются либо атрофируются,
  • на лице, груди, спине появляется множество гнойников,
  • формируется урогенитальный синус,
  • резкое повышается либидо,
  • голос становится более низким и грубым,
  • на лице и теле активно растет волосяной покров.

Непрямые методы-заключаются в искусственной наработке вируса в значительных количествах, и его дальнейшем анализе.

Методы лабораторной диагностики вирусных инфекций подразделяются на несколько больших групп.

Прямые методы, состоящие в выявлении непосредственно в биологическом материале самого вируса или антител к нему.

Непрямые методы-заключаются в искусственной наработке вируса в значительных количествах, и его дальнейшем анализе.

К наиболее актуальным в повседневной практике методам диагностики относятся:

Серологические методы диагностики — выявление в сыворотке крови пациента определенных антител или антигенов в результате реакции антиген-антитело(АГ-АТ). То есть, при поиске у пациента определенного антигена используется соответствующее искусственно синтезированное антитело, и, соответственно, наоборот-при выявлении антител используют синтезированные антигены.

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ)

Основана на использовании меченых красителями антител. При наличии вирусного антигена он связывается с мечеными антителами, и под микроскопом наблюдается специфическая окраска, которая говорит о положительном результате. При этом методе, к сожалению, невозможна количественная интерпретация результата, а только лишь качественная.

Возможность количественного определения дает иммуноферментный анализ(ИФА). Он похож на РИФ, однако в качестве маркеров используют не красители, а ферменты, превращающие бесцветные субстраты в окрашенные продукты, что и дает возможность количественной оценки содержания как антигенов, так и антител.

Отмывают не связавшиеся антитела и антигены.

Добавляют бесцветный субстрат, и в лунках с антигеном, который мы определяем, произойдет окрашивание, т.к. там будет связанный с антигеном фермент, после чего на специальном приборе оценивают интенсивность свечения окрашенного продукта.

По похожей схеме происходит и выявление антител.

Реакция непрямой(пассивной) гемаглютинации (РПГА).

Метод основан на способности вирусов связывать эритроциты. В норме эритроциты падают на дно планшета, образуя так называемую пуговку. Однако если в исследуемом биологическом материале находится вирус, он свяжет эритроциты в так называемый зонтик, который не упадет на дно лунки.

Если стоит задача выявления антител, то сделать это возможно при помощи реакции торможения гемагглютинации (РТГА). В лунку с вирусом и эритроцитами закапывают различные пробы. При наличии антител они свяжут вирус, и эритроциты упадут на дно с образованием «пуговки».

Теперь остановимся на методах диагностики непосредственно нуклеиновых кислот исследуемых вирусов, и прежде всего о ПЦР ( Полимеразная Цепная Реакция) .

Суть этого метода заключается в обнаружении специфического фрагмента ДНК или РНК вируса путём его многократного копирования в искусственных условиях. ПЦР можно проводить только с ДНК, то есть для РНК-вирусов предварительно необходимо произвести реакцию обратной транскрипции.

Непосредственно ПЦР проводят в специальном приборе, под названием амплификатор, или термоциклер, который поддерживает необходимый температурный режим. ПЦР-смесь состоит из добавленной ДНК, которая содержит интересующий нас фрагмент, праймеров (короткий фрагмент нуклеиновой кислоты, комплиментарный ДНК-мишени, служит затравкой для синтеза комплиментарной цепи), ДНК-полимеразы и нуклеотидов.

Стадии цикла ПЦР:

Деннатурация-первая стадия. Температура повышается до 95 градусов, цепочки ДНК расходятся друг относительно друга.

Отжиг праймеров. Температуру понижают до 50-60 градусов. Праймеры находят комплиментарный участок цепи и связываются с ним.

Синтез. Температуру вновь повышают до 72, это рабочая температура для ДНК-полимеразы, которая, отталкиваясь от праймеров, строит дочерние цепи.

Цикл многократно повторяется. Через 40 циклов из одной молекулы ДНК получается 10*12 степени копий копий искомого фрагмента.

При проведении ПЦР в режиме реального времени синтезируемые копии фрагмента ДНК метятся красителем. Прибор регистрирует интенсивность свечения и по ходу реакции строит графики накопления искомого фрагмента.

Современные методы лабораторной диагностики с высокой достоверностью позволяют выявить присутствие вируса — возбудителя в организме, нередко, задолго до появления первых симптомов заболевания.

Частота встречаемости заболевания от 1:5000 до 1:67000.

Адреногенитальный синдром (АГС) также известен как врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН). Синдром объединяет заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов метаболического пути синтеза стероидов.

Частота встречаемости заболевания от 1:5000 до 1:67000.

Патогенетической сущностью синдрома является нарушение процесса перехода 17-гидроксипрогестерона и 11-дезоксикортикостерона в 11-дезоксикортизол (рис 1). Развивается гормональная дисфункция, которая сводится к снижению синтеза кортизола альдостерона и избыточному накоплению предшественников кортизола. Избыток прегненолона, прогестерона, 17-гидроксипрогестерона конвертируется в надпочечениковые андрогены.

Рис.1. Недостаточность 21-гидроксилазы. Штриховкой выделены стероиды, синтез которых заблокирован.

Так происходит угнетение выработки одних кортикостероидов при одновременном увеличении выработки других, вследствие дефицита того или иного фермента, обеспечивающего один из этапов стероидогенеза.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребёнок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается артериальное давление, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

Половое созревание начинается рано (в 4-6 лет) и протекает по мужскому типу — характерное мужское оволосение, увеличение клитора, перстневидного хряща, возрастание мышечной силы, снижение тембра голоса. Молочные железы не развиваются, размеры матки отстают от возрастной нормы, менструации отсутствуют.

Вирильный синдром надпочечникового генеза

Вирильный синдром надпочечникового генеза может быть при кортикостероме, андростероме, кортикоандростероме. В этих случаях возникает гиперкортицизм с повышенной секрецией глюкокортикоидов (синдром Иценко — Кушинга) или альдостерона (синдром Конна).

Синдром Иценко-Кушинга следует отличать от болезни Иценко-Кушинга. Первый сопровождает опухоль коркового вещества надпочечников, в основе второй лежат нарушения, возникшие в результате развития аденомы гипофиза.

Клинически болезнь Иценко-Кушинга сопровождается кроме гипертрихоза и бесплодия типичным ожирением, гипертензией, стероидным диабетом, остеопорозом. Это тяжелая эндокринная патология. Такие женщины редко попадают на прием к гинекологу, поскольку гинекологические проблемы отступают на второй план на фоне тяжелых обменно-эндокринных нарушений.

Для диагностики наибольшее значение имеют гормональные исследования в сочетании с гормональными пробами. Для установления окончательного диагноза используют рентгенографию в условиях пневмоперитонеума, ангиографию.

Проба с дексаметазоном основана на тормозящем действии высоких концентраций глюкокортикостероидов на секрецию кортикотропина гипофизом, что проявляется снижением продукции гормонов корковым веществом надпочечников. Продукция гормонов клетками опухоли не зависит от гипофиза, а гормоно-продуцирующие клетки коркового вещества надпочечников находятся под контролем кортикотропина.

Лечение вирильного синдрома при опухолях надпочечников оперативное. С целью профилактики острой надпочечниковой недостаточности в пред- и послеоперационном периоде назначается гидрокортизон.

Ну, и на основании чего ставиться СПКЯ? Дайте хоть один регламентирующий документ по клитору ваш аргументы интересны, но они должны быть подкрепленны регламентирующими документами

Это в каких консенсусах или руководствах клитор называется ОСНОВНЫМ диагностическим критерием постановки диагноза гиперандрогении и сколько же времени должно пройти, чтобы клитор вырос?
Исчерпывающий ответ дан в посте #11, но я все же позволю себе привести ссылку на один из первоисточников:

но основным ПРОЯВЛЕНИЕМ клинически значимой постоянной гиперандрогении и основанием для диагностического поиска, поскольку именно этот орган у женщины является наиболее чувствительным к уровню тестостерона. Критерий еще и исключающий — при ОТСУТСТВИИ клиторомегалии крайне маловероятно наличие заболевания, сопровождающегося постоянной значимой гиперандрогенией — то есть НЕ НАДО сдавать анализ на тестостерон.

. и по поводу первоисточников явно устарелых. Предлагаю пользоваться общепринятыми формулировками, где нет даже упоминания о клиторе. Хотябы Роттердамский консенсус или более современные руководства и работы.

. и по поводу первоисточников явно устарелых.

«Устаревание» руководства определяетя исключительно выходом его обновления.
Приведенные Вами документы и статья относятся к диагностике СПКЯ, который является лишь одной из причин стойкого повышения уровня андрогенов; в этих же публикациях подчеркнута ведущая роль физикальных данных как отправной точки для дальнейшего обследования.

«Устаревание» руководства определяетя исключительно выходом его обновления.
Приведенные Вами документы и статья относятся к диагностике СПКЯ.

To Gunkov:
Гайды AACE обновляются по мере получения информации, значимой для принятия решений в клинической практике.

Правильно, исходно речь и шла о том, что клиторомегалия наряду с акне и алопецией (специфичность которых ограниченна) является основанием для поиска причины значительного и длительного повышения концентрации андрогенов (а не про возможность использования клиторомегалии в качестве одного из критериев СПКЯ, являющегося диагнозом исключения и допускающего отсутствие клинических/биохимических проявлений повышения концентрации андрогенов при наличии ановуляции и кистозно-измененных яичников).

Еще раз — консенсус и статьи относятся к СПКЯ. а о соотношении вирилизации и гиперандрогении.

Ну, и на основании чего ставиться СПКЯ? Дайте хоть один регламентирующий документ по клитору ваш аргументы интересны, но они должны быть подкрепленны регламентирующими документами

Рассказ же о проблемах определения тестостерона коммерческими наборами и оставлении сего развлечения только для тех ситуаций , когда это нужно : вирильный с-м ( вот он , искомый докУмент по клитору — тестостерон НАДО оценивать при ВИРИЛЬНОМ с-ме , а вот в оный термин в числе прочего входит вирилизация гипертрофия клитора ), значительно и стремительно нарастающий гирсутизм ( потому ка кза полгода клитор не гипертрофируется , а волося вырастут ) , аменорея с гирсутизмом

Вообще г-н Гуньков был особенно хорош , когда в рамках тех или иных бесед начинал кричать — а Мельниченко -то подмененная , в таком-то сборнике то-то было написано ..

Также хорош был Гуньков , глубоко убежденный , что дексаметазон во имя правильного формирования промежности у дитяти с ВДКН надо давать в ( внимание , не падайте в обморок ) третьем триместре ,
Гинеколог , не подозревающий о сроках формирования промежности , но явно получающий некий процент от направлений женщин на исследование тестостерона непрерывное ..

И , наконец, научимся понимать- женщина с СПКЯ — ранимый и тревожный человек, научимся объяснять им суть проблмы и причины синдромальной терапии

А еще было бы замечательно уметь читать тексты
Чем плох Гуньков- не понимает о чем идет речь, но спорит и рьяно ..

Посмотрела , ничего врачебного не нашла .
Отдых вместе с Гуньковым будет на пользу
Еще раз — перечитайте гайд по гирсутизму , приведенный д-ром Самитиноым и поймите показания к определению тестосстерона и проблемы с этим опредлением

А ненависть я и вправду испытываю к людям , имеющим врачебный диплом и не могущим прочитать медицинский текст , но охотно соскальзывающим во флуд , причем по второстепенным признакам .
Иными словами ,я ненавижу сплетни в виде версий ( с ) и неграмотное вмешательство в консультирование пациентов .
Обучение д-ра Гунькова — задача гинекологов и эндокринологов Украины , я готова объяснить , что нужно Гунькову понять , но всему же есть граница .

Отсутвие вирилизации — СПКЯ , гирсутизм идиопатический или конституциональный , прием андрогенов , н ВДКН

. очень хотелось увидеть конкретные рекомендации, консенсусы 21 века в которых будет написано, что гиперандрогению признавать только при наличии длины клитора не менее .

2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism, and exclusion of other aetiologies
Revised 2003 criteria (2 out of 3)

Но !! если в поисках биохимической гиперандрогении будет получен уж чересчур высокий тестостерон, это заставит уже обследовать не по алгоритму «подтверждение СПКЯ» , но по алгоритму «выявление формы вирильного с-ма» .
Уверяю Вас , не бином Ньютона и не понять сие невозможно ..

Помимо тщательного клинического осмотра, для оценки степени вирилизации нужно осмотреть половые органы и решить вопрос о том, не было ли вирилизации in utero, что можно выявить по наличию скрото-лабиального слияния. Такое слияние указывает на продукцию андрогенов in utero и, таким образом, говорит о наличии частичной нечувствительности к андрогенам.

У подростков чаще всего приходится встречаться с вирилизацией при половом созревании девушек с кариотипом 46XY или при ВГН. Наиболее серьезной причиной является вырабатывающая андроген опухоль надпочечника или яичника.

Из продуцирующих андроген опухолей яичника наиболее часто встречается арренобластома, которая состоит из клеток Сертоли и Лейдига или их предшественников. Иногда она не прощупывается при клиническом осмотре в силу своего малого размера, поэтому для диагностики необходимо ультразвуковое исследование. С вирилизацией ассоциируется синдром Кушинга, которому сопутствуют другие признаки, такие как ожирение, стрии и лунообразность лица.

Это может быть связано с гиперактивностью надпочечника или его опухолью — доброкачественной или злокачественной, когда, помимо повышения уровня андрогенов, отмечается повышение содержания АКТГ. Если такое повышение связано с гиперактивностью надпочечниковой железы, его можно подавить с помощью дексаметазона. Ответ опухоли надпочечниковой железы на дексаметазон может быть разным: в большинстве случаев рост подавляется, однако наиболее злокачественные опухоли продолжают расти.

Важнейшая причина вирилизации у женщин с кариотипом 46XY — частичная нечувствительность к андрогенам. Частичные формы выражаются в целом ряде отклонений — начиная от небольшой гипертрофии клитора до почти нормального мужского фенотипа.

В большинстве случаев частичной нечувствительности к андрогенам при рождении ставится диагноз гениталий неопределенной половой принадлежности, но иногда признаки появляются только в пубертатном периоде, когда яички начинают продуцировать андрогены. Диагноз ставится на основании кариотипа.

Лечение вирилизации

Помимо тщательного клинического осмотра, для оценки степени вирилизации нужно осмотреть половые органы и решить вопрос о том, не было ли вирилизации in utero, что можно выявить по наличию скрото-лабиального слияния. Такое слияние указывает на продукцию андрогенов in utero и, таким образом, говорит о наличии частичной нечувствительности к андрогенам.

Следует определить гормональный профиль, включая тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон, кортизол (его содержание лучше всего измерять утром и вечером, чтобы определить крайние точки суточного ритма), АКТГ и 17-гидроксипрогестерона. Если уровень кортизола повышен, особенно с нарушением суточного ритма, необходимо провести пробу на подавление дексаметазоном, как указано выше.

В зависимости от того, на что указывают исследования гормонального статуса, следует произвести ультразвуковое исследование яичников.

Лечение опять же зависит от причины: при опухолях требуется операция, при ВГН — стероиды для подавления продукции андрогенов.

Помимо упомянутых выше специфических эндокринологических проблем, репродуктивная система девушки испытывает на себе влияние других, общих эндокринологических проблем, особенно в период полового созревания. Хорошо известно, например, что щитовидная железа оказывает влияние на менструации [Goldsmith et al.]. При гипертиреозе задерживается менархе [Saxena et al.].

Сахарный диабет также ассоциируется с задержкой полового созревания и менархе [Bergquist]. Крайняя форма этого явления — синдром Мориака, связанный с избыточной инсулинизацией и характеризующийся гепатомегалией, ожирением туловища, задержкой роста и полового созревания. Психосексуальное развитие замедляется и у девочек с инсулинзависимым диабетом, особенно у тех, кто начал страдать этим заболеванием в раннем возрасте [Surridge et al.].

Кроме того, у больных диабетом в период менструации часто меняются потребности в инсулине [Pederson] и начало «хрупкости» девушек, страдающих диабетом, часто ассоциируется с периодом полового созревания.

Если маскулинизация основана на адреногенитальном синдроме (AGS), обычно необходимо принимать лекарства всю жизнь. Операции на ранних наружных половых органах (увеличение клитора, уменьшение влагалищного входа), как это происходит в классической АГС с рождения, оперируются рано. Позже возможен нормальный половой акт и беременность.

Внезапная вирилизация должна быть всегда проверена врачом. Это может быть опухоль надпочечника или завязанные за ней яичники.

Сначала врач подробно расспросит вас о вашем анамнезе. Например, важно, когда и какие признаки маскулинизации вы заметили или принимаете ли вы какие-либо лекарства. Также интересно узнать, как работает ваш месячный цикл или не прошел ли ваш менструальный период. Следующие исследования помогают найти точную причину вирилизации:

Если есть определенные подозрения, необходимы дальнейшие исследования. Чтобы выяснить, является ли адреногенитальный синдром (AGS) причиной вирилизации, в качестве теста вводят гормон АКТГ. Если уровень эндогенного гормона альфа-гидроксипрогестерона в крови затем чрезмерно повышается, возможно, это АГС.

Если есть подозрение на поликистоз яичников, определяется уровень других гормонов в крови, например, ЛГ и ФСГ.

Как можно лечить вирилизацию

Основное внимание уделяется лечению заболевания, лежащего в основе вирилизации. Например, андроген-продуцирующие опухоли могут быть прооперированы в надпочечниках или яичниках.

Если маскулинизация основана на адреногенитальном синдроме (AGS), обычно необходимо принимать лекарства всю жизнь. Операции на ранних наружных половых органах (увеличение клитора, уменьшение влагалищного входа), как это происходит в классической АГС с рождения, оперируются рано. Позже возможен нормальный половой акт и беременность.

Важные исследования

Эти расследования помогают выяснить причины жалоб:

  • сбор крови
  • анализ крови
  • ЭКГ
  • U экзамены
Оцените статью
( Пока оценок нет )
Методы диагностики и способы лечения эндокринных заболеваний
Добавить комментарий